目前，規(guī)律的體力活動和運動訓練對冠心病患者康復治療的重要性已得到廣泛認知。運動訓練作為心血管病干預措施之一，其益處已得到眾多研究的充分證實，包括降低心血管危險因素、改善心血管和呼吸功能、降低心血管死亡及全因死亡率，以及減輕焦慮和抑郁等。研究顯示，運動訓練可降低交感神經(jīng)活性，減少心原性猝死風險。尤其是可提高運動時心絞痛、缺血性ST段壓低出現(xiàn)的閾值，促進側枝循環(huán)形成，發(fā)揮抗心肌缺血效應，即運動訓練的中心效應。
缺血預適應的心肌保護作用
缺血預適應即心肌在遭受一次或多次反復的短暫缺血再灌注后，表達出一種對隨后而來的一次長時間的嚴重缺血損傷的抵抗能力的提高，稱為心肌缺血預適應（IPC）。經(jīng)過預適應的心肌不但能夠縮小心梗面積，且可改善心肌收縮力，保護冠脈內皮和心肌細胞的超微結構，降低再灌注導致的心律失常的發(fā)生率，保護微循環(huán)，更快地使心肌從再灌注誘導的心肌頓抑中恢復，是一種重要的內源性自我保護機制。
IPC對心肌保護作用表現(xiàn)為雙峰效應
雙峰效應即早期效應（數(shù)分鐘內出現(xiàn)，持續(xù)1~3 h）和延遲效應（24 h后重現(xiàn)保護作用，可持續(xù)數(shù)天）。
現(xiàn)已明確，產(chǎn)生心肌缺血預適應效果的初次缺血的刺激時間大都在2.5~10 min，低于2 min的缺血刺激不足以產(chǎn)生缺血預適應的效果。反復短暫缺血導致的缺血預適應使心肌局部缺血程度更趨一致，心肌電活動的不同步性降低，心室顫動閾值提高，心肌缺血閾值提高。
臨床上存在大量的缺血預適應現(xiàn)象，如穩(wěn)定性心絞痛患者在步行中出現(xiàn)的心絞痛，經(jīng)繼續(xù)行走后癥狀慢慢緩解，心梗前24 h有心絞痛病史的患者，心衰發(fā)生率、休克發(fā)生率及病死率低于無心絞痛病史者。
缺血預適應可減少心肌損傷
提高機體耐受性
最早提出心肌缺血預適應的研究顯示，將狗的冠脈進行長時間結扎，閉塞40 min，然后再灌注4天作為對照組。預適應處理組在進行長時間結扎前進行4次短暫閉塞，每次先閉塞5 min，然后開放5 min，重復3次后，再按照對照組相同的方式進行40 min的閉塞，再灌注4天。
試驗結果表明，對照組心梗面積達30%，而經(jīng)過四次短暫缺血預處理后，長時間閉塞造成的梗死面積約7.5%，顯著低于對照組。可見，缺血預適應可減少缺血對心肌的損傷，提高機體對缺血的耐受性。
對3002名急性心梗患者進行分析發(fā)現(xiàn)，在急性心梗主要的短期心血管事件（死亡、再梗死、心衰、休克）方面，有心絞痛病史的患者，發(fā)生心血管事件的比例與無心絞痛病史的患者無顯著差異。而如果患者在急性心梗發(fā)作前24 h發(fā)生過心絞痛（即心肌缺血）的患者，發(fā)生心血管事件的比例則明顯低于未發(fā)生過心絞痛的患者。這是缺血預適應的另一種臨床事例。
缺血預適應影響患者長期死亡率
研究顯示，在發(fā)生急性心梗前24 h內發(fā)生心絞痛的患者中，5年長期生存率顯著高于急性心梗前24 h內未發(fā)生心絞痛的患者。在經(jīng)皮冠脈腔內血管成形術（PTCA）中，通過90 s球囊擴張模擬缺血，研究發(fā)現(xiàn)，與第一次球囊擴張相比，第二次擴張在ST段抬高方面明顯降低。說明PTCA前的短暫缺血具有缺血預適應作用，減少心肌損傷。
在缺血情況下，機體能量供應不足，機體通過消耗儲備的ATP，導致腺苷增加，而腺苷增加會激活G蛋白，進而激活蛋白激酶C，蛋白激酶C的激活會導致KATP通道的開放。其一是開放細胞膜上的KATP通過，使血管舒張，增加血氧供應；同時，線粒體KATP通道開放，在缺血時對心肌細胞保護起關鍵作用，是缺血預適應的終末效應器。
線粒體鉀離子通道開放，導致鉀離子內流，線粒體膜出現(xiàn)去極化，抑制鈣離子內流，線粒體內鈣離子減少導致線粒體基質舒張、容積增加， 促進線粒體呼吸，促進能量生成， 從而緩解缺血時機體能量不足，防止缺血對心肌致死性損傷。
生理性缺血訓練的心臟獲益
長期以來，傳統(tǒng)冠心病康復治療策略大多傾向于抑制或避免心肌缺血發(fā)作。但近年來的研究證實，長期運動訓練不僅可產(chǎn)生外周效應，降低氧耗，運動誘發(fā)的反復短暫心肌缺血也可產(chǎn)生中心效應，即缺血閾值提高和側枝循環(huán)的生成，這是缺血心肌的重要自我保護機制。
促進冠脈側枝循環(huán)生成是改善缺血心肌灌注的重要方法之一。研究表明，適宜的局部心肌缺血可促進冠脈側枝循環(huán)生成，實現(xiàn)“生物搭橋”效應。無心肌缺血者側枝循環(huán)不生成，但過度心肌缺血將造成不可逆的心肌損傷。
因此，通過增加或降低運動強度來誘發(fā)或緩解心肌缺血，實現(xiàn)心肌缺血可控，有助于發(fā)揮缺血益處，避免過度缺血風險。缺血閾強度和適宜的心肌缺血負荷運動可安全有效地促進缺血區(qū)冠脈側支循環(huán)的形成。
北京大學人民醫(yī)院胡大一教授近年也指出了生理性缺血訓練的重要性，但生理性缺血訓練目前無統(tǒng)一定義。南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學中心勵建安教授提出，將反復的無創(chuàng)的可逆可控的生理性缺血稱之為生理性缺血訓練。
筆者認為，生理性缺血訓練是通過反復的缺血閾強度的干預，達到提高缺血閾值，促進側支循環(huán)，最終改善心肌血液灌注的訓練方法。根據(jù)筆者的臨床實踐，高強度間歇訓練和遠隔缺血訓練是目前最有臨床價值的訓練方法及措施。
結語
運動訓練作為冠心病治療的重要手段，其獲益是多方面的。生理性缺血訓練不僅可提高缺血閾值，還可有效促進缺血區(qū)側支循環(huán)形成，從而改善冠心病患者臨床表現(xiàn)及預后。但前提是掌握運動訓練的適應證，做好評估與危險分層，進行必要的醫(yī)學監(jiān)督和監(jiān)測，降低運動訓練不良事件的風險。
隨著冠心病運動康復臨床實踐及研究的不斷深入，生理性缺血訓練有望成為冠心病患者極具前景的運動康復治療新方向。
前沿速遞
AHA發(fā)布科學聲明
建議將體力活動作為生命體征加以記錄
常規(guī)評價
美國心臟協(xié)會近日公布科學聲明，建議醫(yī)生在日常診療時常規(guī)評估體育鍛煉情況，并督促增加體力活動，建議將體育鍛煉作為一種生命體征加以記錄，常規(guī)評價。（Circulation.2018，137）
聲明指出，除心血管病外，體育鍛煉還對40多種疾病有益，包括肥胖、糖尿病、癌癥、抑郁癥、阿爾茨海默病、關節(jié)炎和骨質疏松等。
我國從1991-2011年20年間，男性體力活動下降36%，女性體力活動下降44%。2011年，近1500萬人因體力活動不足導致心血管病發(fā)病。根據(jù)近期發(fā)布的健康管理藍皮書，國人僅18.7%經(jīng)常鍛煉，但只有不到1/4的人鍛煉時間達標。
聲明具體建議如下：
☆建議患者就診時，尤其心血管病和代謝性疾病患者，應常規(guī)問2個問題：“一般而言，每周幾天進行中高強度體育鍛煉（如快步走）？日常有多長時間鍛煉？”
☆如果不能達到指南推薦的每周150 min的活動量，應告知體育鍛煉的益處，并鼓勵增加體育鍛煉。
☆可穿戴設備或智能手機是客觀評估體力活動的可行工具。
☆根據(jù)美國指南建議，綜合評估應包括每周至少2次的力量練習，包括抗阻訓練。可問：“每周進行多少天力量練習？”