來源 | 賽柏藍器械撰文 | 嶼川
8月4日，湖南省醫(yī)療保障局、湖南省財政廳、湖南省衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于實施醫(yī)保基金直接結(jié)算集中帶量采購中選產(chǎn)品醫(yī)藥貨款的通知》（以下簡稱《通知》）。
《通知》明確，自2023年10月1日起，在全省范圍內(nèi)實施集中帶量采購中選藥品和醫(yī)用耗材貨款由醫(yī)保基金直接結(jié)算工作。
全省各級醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(gòu)通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺“藥品和醫(yī)用耗材招采管理系統(tǒng)”采購的國家、省際聯(lián)盟、省級集中帶量采購藥品和醫(yī)用耗材中選產(chǎn)品貨款，均應(yīng)納入醫(yī)保基金直接結(jié)算范圍。
不屬于集中帶量采購的醫(yī)藥貨款仍由醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定與醫(yī)藥企業(yè)自行結(jié)算(已全面開展醫(yī)保基金直接結(jié)算醫(yī)藥貨款試點的地區(qū)除外)。
結(jié)算原則有三個：
屬地管理，分級結(jié)算。醫(yī)藥貨款實行屬地管理分級結(jié)算。藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)或配送企業(yè)(以下簡稱“醫(yī)藥企業(yè)”)向開展業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供銀行結(jié)算賬戶，用于接收醫(yī)藥結(jié)算貨款。省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責長沙城區(qū)部省屬醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)藥貨款醫(yī)保基金直接結(jié)算工作，各市州、縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責屬地醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)藥貨款醫(yī)保基金直接結(jié)算工作。
統(tǒng)一流程，陽光結(jié)算。各醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保招采系統(tǒng)采購的集采醫(yī)藥貨款，按月由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)保招采系統(tǒng)“醫(yī)藥貨款結(jié)算管理”直接與醫(yī)藥企業(yè)進行結(jié)算，從基本醫(yī)療保險基金支出戶撥付。
協(xié)議管理，厘清責任。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療機構(gòu)書面簽訂《醫(yī)藥貨款委托結(jié)算協(xié)議》并上傳至醫(yī)保招采系統(tǒng)。
結(jié)算流程：
(一)數(shù)據(jù)上傳。醫(yī)藥企業(yè)根據(jù)與醫(yī)療機構(gòu)實際采購配送的訂單信息，按要求及時填報有關(guān)信息，上傳交易票據(jù)，票據(jù)相關(guān)信息(包括生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品名稱、產(chǎn)品注冊證號、配送企業(yè)、規(guī)格型號、生產(chǎn)批號、發(fā)票號、數(shù)量、單價等)應(yīng)與系統(tǒng)數(shù)據(jù)相一致，作為各醫(yī)療機構(gòu)審核、結(jié)算工作依據(jù)。
(二)票據(jù)審核。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際采購明細清單，認真核對產(chǎn)品入庫數(shù)量、采購價格和應(yīng)付貨款。應(yīng)自驗收入庫起5個工作日內(nèi)在招采系統(tǒng)上進行入庫確認或補錄工作，在7個工作日內(nèi)完成采購數(shù)據(jù)及相關(guān)票據(jù)審核確認工作，對有異議的票據(jù)及時退回并將情況反饋給醫(yī)藥企業(yè)。
(三)對賬復(fù)核。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月8日前(遇節(jié)假日順延，下同)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)審核結(jié)果，通過醫(yī)保招采系統(tǒng)生成上月結(jié)算對賬報表。醫(yī)療機構(gòu)于每月15日前在醫(yī)保招采系統(tǒng)上對結(jié)算對賬報表進行復(fù)核，復(fù)核確認的結(jié)算數(shù)據(jù)為同意支付的結(jié)算數(shù)據(jù)，未及時確認的，系統(tǒng)默認同意支付；復(fù)核有異議的結(jié)算數(shù)據(jù)，醫(yī)療機構(gòu)填寫異議原因后退回醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)藥企業(yè)處理后于次月8日前按下一個結(jié)算周期發(fā)起申請。
醫(yī)藥企業(yè)于每月20日之前在醫(yī)保招采系統(tǒng)上核對確認醫(yī)療機構(gòu)復(fù)核數(shù)據(jù)，逾期未確認的，系統(tǒng)默認確認；醫(yī)藥企業(yè)對醫(yī)療機構(gòu)復(fù)核結(jié)果有異議的，可提出申訴，符合要求的相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)將納入下一個結(jié)算周期。每月20日起，經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)保招采系統(tǒng)將經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認同意支付、醫(yī)藥企業(yè)復(fù)核確認的醫(yī)藥貨款數(shù)據(jù)生成結(jié)算支付單(含明細)，并將支付數(shù)據(jù)推送到當?shù)蒯t(yī)保財務(wù)結(jié)算、核心經(jīng)辦業(yè)務(wù)系統(tǒng)。
(四)貨款撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保招采系統(tǒng)生成的醫(yī)藥貨款結(jié)算支付單，每月底前通過醫(yī)保基金支出戶及時向醫(yī)藥企業(yè)支付醫(yī)藥貨款，并從對應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)下月的醫(yī)保結(jié)算費用中抵扣。遇節(jié)假日或不可抗因素需調(diào)整結(jié)算時間時另行通知。
《通知》要求，要嚴格落實崗位責任制，各醫(yī)療機構(gòu)要完善醫(yī)藥采購貨款管理相關(guān)制度，分別設(shè)置計劃采購、驗收入庫、票據(jù)核對等崗位，做到流程明確，責任到人。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照結(jié)算要求，完善業(yè)務(wù)操作流程，認真做好醫(yī)藥貨款結(jié)算工作。醫(yī)藥貨款撥付實行業(yè)務(wù)部門經(jīng)辦人員初審、業(yè)務(wù)部門負責人復(fù)審、財務(wù)部門復(fù)核、經(jīng)辦機構(gòu)負責人審批撥付的四級審批制度。
除帶量采購回款實行直接結(jié)算外，掛網(wǎng)耗材回款效率也在加速提升。
日前，湖南省醫(yī)保局、湖南省衛(wèi)健委、湖南省公共資源交易中心發(fā)布《關(guān)于深入推進醫(yī)用耗材陽光掛網(wǎng)集中采購的實施意見（征求意見稿）》
《征求意見稿》提出，有序推進醫(yī)用耗材集中采購貨款醫(yī)保基金直接結(jié)算，提升貨款結(jié)算效率。
其中醫(yī)用耗材集中采購實施的產(chǎn)品范圍為：經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并獲得《醫(yī)療器械注冊證》或《醫(yī)療器械備案憑證》，具有醫(yī)保代碼的醫(yī)用耗材以及按照醫(yī)療器械管理的體外診斷試劑產(chǎn)品。
企業(yè)范圍為為參加我省醫(yī)用耗材陽光采購的醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)，進口產(chǎn)品全國總代理和醫(yī)療器械注冊人/備案人視為醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)。
醫(yī)保基金直接結(jié)算已經(jīng)逐漸不局限于帶量采購政策當中，開始向掛網(wǎng)采購方向擴圍。
去年8月，寧夏醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于公開征求<寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)藥品醫(yī)用耗材聯(lián)盟議價采購工作實施方案（試行）>意見的公告》。
其中指出，根據(jù)醫(yī)保基金與企業(yè)直接結(jié)算試點評估情況，探索適時將聯(lián)盟采購醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品醫(yī)用耗材納入直接結(jié)算范圍。對于醫(yī)保目錄外的藥品醫(yī)用耗材，醫(yī)療機構(gòu)承擔議價中選產(chǎn)品采購結(jié)算主體責任，按采購合同與企業(yè)及時結(jié)清貨款，結(jié)清時間不得超過交貨驗收合格后次月底。
2021年8月，山東省發(fā)布《醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材貨款醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算實施方案》，計劃于2025年在全省全面推行醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算工作。這也是首個明確全面推進直接結(jié)算的省份。
2022年5月，南京市醫(yī)保局也發(fā)文稱，要強化醫(yī)用耗材（藥品）“招標、采購、配送、結(jié)算、使用、支付”全流程精準、實時、閉環(huán)監(jiān)控管理，至2025年實現(xiàn)醫(yī)保基金直接結(jié)算率達50%。
觀察來看，至2025年，耗材企業(yè)回款問題將在多地得到明顯改善。
除地方上，國家層面也在積極改善公立醫(yī)院拖欠企業(yè)貨款問題。
7月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進民營經(jīng)濟發(fā)展壯大的意見》，提出完善政府誠信履約機制，建立健全政務(wù)失信記錄和懲戒制度，將機關(guān)、事業(yè)單位的違約毀約、拖欠賬款、拒不履行司法裁判等失信信息納入全國信用信息共享平臺。
今年5月，國務(wù)院官網(wǎng)發(fā)布《國家發(fā)展改革委等部門關(guān)于做好2023年降成本重點工作的通知》，強調(diào)要加大拖欠中小企業(yè)賬款清理力度。
推動健全防范和化解拖欠中小企業(yè)賬款長效機制，加強拖欠投訴受理、處理，提升全流程工作效率，對拖欠金額大、拖欠時間久、多次投訴的問題線索重點督促，保護中小企業(yè)合法權(quán)益。
關(guān)于回款效率問題，有業(yè)內(nèi)人士指出，目前帶量采購的回款已經(jīng)問題不大，但集采之外的回款周期仍然較長。
隨著醫(yī)保統(tǒng)一信息平臺的建立、完善以及各地網(wǎng)上采購的不斷覆蓋，耗材采購的掛網(wǎng)、交易、采購、配送、結(jié)算等環(huán)節(jié)逐步實現(xiàn)全流程監(jiān)管閉環(huán)，更多耗材品類的回款問題正在被加速解決。
在醫(yī)保直接結(jié)算政策推進下，醫(yī)院和械企極限拉扯的“回款”問題正被逐步解決。
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10月起，全省實施中選耗材醫(yī)保直接結(jié)算
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多方推進，直接結(jié)算品類擴圍