作者：趙魯勇發布日期：2019-02-19

　　近年來，隨著醫療支出的大幅上漲，各國醫保部門都面臨巨大的資金和運作壓力。為解決這一難題，大多數國家均選擇實行DRG （Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組）付費制度，按DRG組收費。

　　什么是DRG

　　傳統醫保支付模式主要著眼于醫療系統的“投入”，例如體外診斷、藥物治療、臨床護理等，并將這些醫療項目標準化為各類產品，按照產品進行收費。而在此框架內，醫療系統的“產出”，例如治療手段、患者恢復狀況等很難進行標準化定價，無法作為收費標準的憑據。

　　DRG診斷相關分組可將醫療服務標準化，對醫療領域的“產出”進行清晰的界定和測量，并以此作為付費標準。具體而言，DRG體系將患者按照主要診斷、次要診斷、治療手段、病例的人口學特征、出院時的狀況等多維度，并依據臨床相似性、資源消耗相似性將患者劃分為700余個DRG組，按組收費。在此體系中，醫療系統的“投入”轉變為成本，無須支付方控制。換言之，DRG是醫療保險機構就病種付費標準與醫院達成協議，醫院在收治參加醫療保險的患者時，醫療保險機構就該病種的預付費標準向醫院支付費用，超出部分由醫院承擔的一種付費制度。

　　DRG分組流程之所以科學，是因為其既利用了臨床經驗，又參考了實際費用支出的統計分析。而各國及地區根據自身情況，在具體的分類上存在一些細節差異。例如，美國一共分出了25組疾病大類（MDC, Main disease category）、757組DRG；中國則分出了26組疾病MDC，由于各地區采用的具體DRG不同，數量集中于758組～783組。

　　DRG的應用與成效

　　美國的實踐證明，DRG的實施使美國Medicare管理效率大大提升，很好地控制了成本。數據顯示，自DRG實施以來，美國Medicare平均住院天數逐步下降，從1983年的10.4天下降到1990年的8.7天，再下降到1995年的6.7天。正是如此卓越的成效才引發了DRG在全球的迅速推廣。

　　在我國試點DRG之前，已有40多個國家及地區采納了DRG系統。但由于國情不同，各國采用的方式不一，大致可以分成下列幾類：一類是以美國模式為藍本，研制和應用自己的DRG版本，如英國、法國、德國、匈牙利、澳大利亞等；一類是直接引用美國DRG版本，如愛爾蘭、挪威、瑞典、葡萄牙等；還有一類是在進行按天計費制度的同時，應用DRG進行風險管理和調整，如新加坡等。

　　DRG的實施使藥品和醫療器械耗材從醫院的利潤中心轉變為成本中心，從收入來源轉變為控費目標。據相關研究表明，醫療耗材支出的增長幅度高于醫院收入的增長，這將導致醫院對耗材的控費更為緊迫。以圖1為例，可收費的醫療耗材的支出，如心血管介入類等占比一直在增加，而不可收費的醫療耗材，如部分手術材料、消毒供應類耗材的采購金額占比則呈明顯下降趨勢。

　　雖然DRG政策制定的初衷是控制成本，但在其應用過程中，決策者發現此體系在醫院整體管理中也可發揮巨大作用。例如，可以利用DRG系統中的重要參數CMI （Case Mix Index，即平均治療病例的復雜程度）來對各個科室的臨床質量綜合表現進行橫向比較。CMI病例組合指數，反映醫療質量綜合平均水平，代表了平均到每例病例的技術難度或治療水平。比如，某醫院骨科的CMI最高，說明該科室的綜合醫療水平最強。若想提升科室的CMI排名，就要多收治難度高的病種病例。

　　另外，DRG系統中的參數還可以用來橫向比較各個醫院的臨床治療綜合水平。如表1所示，北京協和醫院CMI和總DRG組數（即病例構成的寬度）均在所有參比醫院中處于領先地位，但在綜合參考費用和時間消耗因素上落后，綜合排名位列第二。DRG相關指標能將以前難以量化的醫療服務質量轉變為可量化的指標，使醫院和科室的雙橫向比較成為可能。而且醫院和科室之間科學量化的比較，能使優勢醫院和科室更透明，這將促進醫院科室之間對高新技術引進和應用的競爭。

　　醫療器械企業應對思考

　　DRG收付費方式改革是深化醫改、促進“三醫”聯動最重要、最有效的抓手。DRG將是中國醫藥市場的新常態，會進一步調整、演進并得到推廣。正確理解DRG對醫療市場的影響，才能實行積極的應對戰略。醫療器械企業應當堅持價值醫療作為應對戰略，變技術優勢為成本優勢，不應該滿足于技術優勢的單一指標，而應是投資獲取成本效益優勢的證據，進行升維競爭。

　　具體到應對策略，DRG制度的執行將對不同生命周期階段的產品產生不同的影響，因而也需要有不同的應對策略。

　　對于顯著差異化產品來說，例如PICC （經外周靜脈穿刺中心靜脈置管）、射頻消融導管等，其本身處于上升期，高溢價能維持較長的時間，且國產替代率很低。此類產品應采取同步開發基于質量和經濟學的價值主張，并加速產品滲透的策略。Abiomed公司的介入微型血泵就是一個典型例子。Abiomed公司的Impella導管幾乎無同類競爭，但是Abiomed公司在觀察產品市場表現的同時，同樣在積極投資以獲取衛生經濟學價值證據。例如，使用Impella導管，患者的90天再入院比例可下降52%，平均住院天數亦可下降近2天。

　　對于處于成熟期的差異化產品來說，如高通量透析器、冠脈支架等，其溢價越來越難以維持，國產替代較高，所以應該提前布局，升維競爭，投資獲取經濟學證據和價值主張。此外，銷售團隊需要掌握包含經濟學價值理念的銷售技巧，并以可量化的價值主張制定價格。

　　對于微小差異化產品來說，如低通量透析器、清洗消毒產品等，其目前處于成熟期晚期或下降期，國產替代率很高，因此很難維持溢價，所以該類產品企業應以小投入來獲取經濟學價值主張，并以可量化的價值主張制定價格，采用精益銷售模式。（作者單位：IQVIA艾昆緯）

來源：中國醫藥報