發布日期：2018-03-14

　　背景：

　　全球各個國家針對“是否應進PSA為基礎的前列腺癌篩查”指導意見不盡相同。歐洲（ERSPC，N=162243）、美國（PLCO，N=76693）的兩項臨床試驗雖然樣本量都很大，但仍未解決這個爭論。目前英國不推薦進行PSA篩檢；2017年美國的指導意見草案建議55~69歲男性在于醫生充分探討風險和獲益之后，自行決定是否進行PSA篩檢。

　　PLCO和ERSPC臨床試驗對患者第1、2、4年進行PSA檢測。強度稍弱的檢測，如更長時間間隔甚至一次性檢測，雖然會減少人群篩檢的頻率，但是否還能夠達到預期效果，尚不得而知。由此，開展了CAP臨床試驗，目的是為了評價低篩查強度（一次性）PSA篩檢（干預組）與不進行篩檢（對照組）前列腺癌致死率及全死因死亡率是否存在差異。本文報道該項臨床試驗在中位隨訪10年時的結果。

　　方法：

　　本研究是一項基于初級醫療保健機構為單位的分層整群隨機試驗，分層因素是地區。2001至2009年期間，將99個區域的共計785個符合條件的初級醫療機構，隨機分配到干預組（n=398）和對照組（n=387），最終同意參加研究的醫療機構包括干預組的271家（68%）和對照組的302家（78%）。各機構中邀請符合條件的受試者進行一次PSA檢測，對于PSA結果高于3 ng/mL的受試者，還需要進行一次標準化的前列腺活檢。

　　來自UK的573個初級醫療機構的419582名50~69歲的男性納入了研究，排除有前列腺癌病史，或臨時在機構登記的人員。隨訪截止日期是2016年3月31日。

　　結果：

　　在進行隨機化的415357名受試對象中408825人（98%）納入最終的分析，干預組189386人，對照組219439人。干預組中67313人（36%）接受了PSA檢測并有64436人最終得到有效的PSA檢測值。PSA水平在3 ~19.9ng/mL之間的受試者共有6857人（11%），其中5850人（85%）最終進行了前列腺活檢。

　　在經歷了中位隨訪時間為10年的隨訪后，干預組中共有549人（0.30/1000人年）死于前列腺癌，而對照組共有647人（0.31/1000人年）死于前列腺癌，死亡率差值為−0.013 /1000人年（95% CI, −0.047 ~ 0.022），相對危險度RR為0.96 （95%CI，0.85 ~1.08，P =0 .50）（圖A）。在干預組被確診為前列腺癌的人數較對照組高（4.3% vs. 3.6%，RR= 1.19 ，95%CI 1.14 ~1.25，P<0.001）（圖B）。其主要原因是Gleason評分小于等于6分的患者中，干預組鑒別出較多前列腺癌患者（1.7% vs. 1.1%，率的差值為6.11，95%CI, 5.38 ~6.84，P<0.001）。全死因分析中，干預組和對照組死亡人數分別為25459人和28306人，RR為0.93 （95%CI，0.67 ~1.29，P =0 .66）。

圖A  兩組人群每1000人由前列腺癌累積死亡率的比較（中位隨訪時間10.03年）

圖B  兩組人群每1000人累積檢出率的比較（中位隨訪時間9.82年）

　　結論：

　　在進行為期10年的隨訪后，發現干預人群即進行了PSA篩檢的人群中死亡率與未進行篩檢的人群未見顯著差異，但低危險度的前列腺癌在進行篩檢的人群中明顯高于為進行篩查的人群。雖然更長時間的隨訪仍在進行中，但就目前的結果來看，尚不足以支持在人群中進行單次的PSA篩檢。

　　討論：

　　CAP與歐洲ERSPC和美國PLCO兩項研究最主要的差異在于：CAP僅對受試對象進行了1次PSA檢測（低強度），而ERSPC和PCLO則進行了多次檢測（高強度）。PSA是中低危的前列腺癌（Gleason評分低于6分）較為敏感預后指標，因而單次PSA檢測容易鑒別出許多低危的前列腺癌患者（通常不需要進行診斷或治療），但同時可能會漏檢一些高危患者。

　　雖然CAP研究還將繼續隨訪至少5年以上，以確定單次PSA篩檢是否在更長的時間之后能夠發生生存獲益，但就當前的結果來看：對于前列腺癌的篩檢不應該只根據一次PSA篩查的結果就進行判斷，每隔2~4年進行一次篩檢，且多次篩檢發現持續的PSA升高，對于篩查鑒別前列腺癌患者可能更有意義。

　　參考文獻

Effect of a Low-Intensity PSA-based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality: The CAP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Mar 6;319(9):883-895. doi: 10.1001/jama.2018.0154.

來源：腫瘤資訊