發布日期：2018-03-12

　　半個多世紀以來，以胸部按壓為主的心肺復蘇（CPR）一直延續至今，成為心搏驟停（CA）患者“起死回生”的主角。緣于實施傳統的標準CPR（STD-CPR）時存在胸外按壓禁忌證限制，同時在實施過程中，約30%~80%并發肋骨或胸骨骨折、骨軟骨交界分離導致肺、胸膜及心臟損傷，從而限制對CA患者高質量STD-CPR的實施，影響CA患者的CPR成功率，如此種種，腹部提壓心肺復蘇法（AACD-CPR）應運而生。

　　隨著近年來不斷深入的臨床研究與實踐，武警總醫院急救醫學中心王立祥教授等對AACD-CPR和STD-CPR的緣由、機制、方法、應用等諸多方面進行深度解析與梳理，以期更加準確、辨證、全面地把握二者“精髓”，互為補充、相向而行，提升臨床CPR生存率。

　　緣由：另辟蹊徑 “胸路不通走腹路”

　　現代CPR理論體系的確立是在1958年，美國約翰·霍普金斯大學的Guy Knickerbocker與合作伙伴William Kouwenhoven等發現，當電極緊貼犬胸部時動脈壓會升高。Kouwenhoven等發表論文闡述胸外人工擠壓可維持生命所必需的血液循環原理。

　　至此，胸部按壓成為STD-CPR的重要組成部分，與口對口呼吸法和體外電擊除顫共同開啟了現代CPR理論體系的新紀元。

　　但是，STD-CPR的復蘇成功率依然很低，存活率則更低。全球院外心搏驟停患者的總體存活率不高，美國的神經功能良好率為10.8%，中國（北京）僅為1.0%。究其原因，主要是患者存在創傷、多種復雜疾病等禁忌證導致無法實施胸外按壓。同時，在實施按壓時需足夠的力度（45~55 kg）和幅度（5~6 cm），被救者極易發生肋骨骨折，骨折后繼續按壓則易導致骨折斷端傷及肺臟和胸膜，同時使胸廓復張受限，難以保證標準的按壓力度和幅度，從而影響CPR效果。

　　面對如此之多的禁忌證和高骨折率，STD-CPR的臨床應用范圍大大縮窄。

　　基于此，王教授所在團隊從臨床實際問題出發，仔細研讀典籍《金匱要略》，從“若已僵，但漸漸強屈之，并按其腹，如此一炊頃，氣從口出，呼吸眼開，而猶引按莫置，亦勿苦勞之”得到啟示，結合人體生理解剖基礎，創造性提出AACD-CPR。

　　“胸路不通走腹路”的AACD-CPR新途徑應運而生，彌補胸外按壓在STD-CPR中的不足，使更多存在胸外按壓禁忌證的CA患者被復蘇。

　　機制：腹泵胸泵心泵聯動 實現立體CPR救治

　　STD-CPR時，主要是“胸泵”機制發揮作用，由膈肌和胸廓組成的閉合胸腔內壓力升高，壓力均衡傳至胸內大血管，血液向前流動。對于臨床上有胸部外傷、胸肋骨骨折、血氣胸、胸廓畸形、主動脈瘤等胸外按壓禁忌證的CA患者，正常閉合的胸腔環境被打破，無法通過按壓胸骨使胸腔形成足夠力，“胸泵”機制無法正常實現， STD-CPR便無法發揮有效的復蘇作用。

　　AACD-CPR的“腹泵”機制，即人體的胸腔與腹腔被胸腹之間的橫膈分隔開，當提拉與按壓腹部使腹腔內壓力發生變化時，帶動胸腹之間的膈肌上下移動，繼而改變胸腔內容積產生胸腔內外壓力梯度，進而產生人工循環作用。

　　腹部內臟器官容納了1/4占比的全身循環血量，在按壓腹部過程中，下腔靜脈回心血量增多；提拉時，冠脈灌注壓（CPP）增加。膈肌的上下移動可直接擠壓心臟，增加心排血量揮“心泵”作用；亦可使胸腔壓力發生改變，起到人工呼吸功效的同時發揮“胸泵”作用。

　　腹部提壓通過膈肌產生胸腹聯動，即“腹泵”帶動“胸泵”，并通過改變回心血量及膈肌抬擠心臟，即“腹泵”帶動“心泵”，通過一系列聯動作用，充分利用機體的結構功能維持機體有效循環灌注，發揮心肺腦立體CPR救治，達到與STD-CPR異曲同工的效應。

　　方法：STD-CPR與AACD-CPR互為補充

　　多次調整胸外按壓與通氣比、胸外按壓頻率以及按壓深度，目的就是充分增加胸腔內外壓力差，為重要臟器提供有效的循環血容量。

　　《2015心肺復蘇指南與心血管急救指南更新》中，高質量CPR胸外心臟按壓方法為：胸骨中下1/3處，用左手掌跟緊貼患者胸部，兩手重疊，左手五指翹起，雙臂伸直，用上身力量連續用力按壓30次（按壓頻率為100~120 次/min，按壓深度為胸骨下陷5~6 cm，按壓后保證胸骨完全回彈，胸外按壓時最大限度減少中斷）。

　　根據《腹部提壓心肺復蘇專家共識》，AACD-CPR方法為：施救者采用腹部提壓心肺復蘇儀，雙手緊握腹部提壓心肺復蘇儀的提壓手柄，將提壓板平放在被救者的中上腹部，提壓板上方的三角形頂角放在肋緣和劍突下方，負壓裝置的開口與被救者的皮膚緊密接觸，快速啟動負壓裝置，使患者腹部和提壓板緊密結合。施救者于患者側方通過提壓手柄以100 次/min的頻率連續交替向下按壓與向上提拉，按壓與提拉的時間比為1∶1，向下按壓時垂直用力，勿左右擺動，提拉時垂直向上均衡用力，按壓力度控制在50 kg左右，提拉力度控制在30 kg左右。

　　AACD-CPR借助腹部提壓心肺復蘇儀進行CPR，可突破STD-CPR禁忌證及造成肋骨骨折的局限性，協助呼吸肌運動以保持良好的通氣/血流比例（V/Q），彌補STD-CPR的缺陷。

　　應用：協同運用 提升CPR質量

　　STD-CPR強調的高質量CPR包括快速、有力按壓；盡量減少按壓中斷；胸廓充分回彈；避免過度通氣。

　　AACD-CPR更加巧妙地強化了每一個環節，為實現高質量CPR奠定了基礎。

　　開放氣道（airway，A）

　　STD-CPR只清除了呼吸道口腔的異物，忽視了下呼吸道中痰液、血塊等異物的阻塞。

　　AACD-CPR為患者開放氣道時，按壓腹部使腹腔內壓力上升，膈肌上移，增大胸腔內壓力的同時，使氣道壓力瞬間加大，迅速產生較高的呼出流速排出氣道和肺內儲留的異物，產生海姆立克效應，幫助患者開通下呼吸道，配合清除口腔異物，暢通上下呼吸道。

　　人工呼吸（breathing， B）

　　STD-CPR在單人進行CPR操作時，需按照更新的胸外按壓與通氣比30∶2進行操作，吹氣時，停止按壓將導致血流量驟減，無法兼顧血液充分氧合。

　　AACD-CPR為患者人工呼吸時，提拉與按壓腹部促使膈肌上下移動，通過改變腹、胸腔內壓力，促使肺部完成吸氣與呼氣動作，達到體外腹式呼吸的效應，以利于協助患者建立人工呼吸支持，充分提供氧合。同時，AACD-CPR規避了過度通氣（CA患者V/Q所決定），亦可為繼發性CA患者（呼吸肌麻痹）提供體外腹式呼吸支持。

　　人工循環（circulation，C）

　　STD-CPR高質量的胸外按壓強調按壓深度易導致胸肋骨骨折，不能保證胸部按壓時胸廓的充分回彈以及快速有力的按壓，無法產生最佳的CPP，使高質量CPR大打折扣。另外，STD-CPR直接按壓胸部時無法進行鎖骨下動靜脈穿刺、氣管插管等相關操作，影響CPR質量。

　　AACD-CPR為患者人工循環時，胸腹聯合提壓進行復蘇，提拉與按壓腹部可驅使動靜脈血液回流增加，尤其是增加腹主動脈壓的同時，提高CPP（約60%），增加心排血量，建立更有效的人工循環，配合傳統CPR中的人工循環支持，腹部操作對上身的穿刺、氣管插管等其他相關操作影響較小，充分提供血容量并提高了協同配合效率。

　　體外除顫（defibrillation，D）

　　STD-CPR需停止按壓才能實施體外除顫準備及操作。而為患者實施AACD-CPR時，不影響體外電除顫準備工作，最大限度減少循環中斷，為復蘇贏得寶貴時間。

　　小結

　　當CA患者無胸外按壓禁忌證時，可協同運用AACD-CPR和STD-CPR技術；當CA患者存在胸外按壓禁忌證時，可運用AACD-CPR方法開放氣道、協助呼吸、建立循環、放置電極貼片除顫而不需停止按壓，均能在與“死神”抗爭、與時間賽跑上發揮重要作用。

　　來源：心肺復蘇新思路：腹部提壓心肺復蘇法 武警總醫院急救醫學中心，[539].醫師報,2018-3-8（14-15）

來源：醫師報