發(fā)布日期：2018-03-09

　　日前，深圳市政府發(fā)布《深圳市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》。方案對深圳醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革的主要內(nèi)容、預(yù)期目標(biāo)及重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)行了詳細(xì)解讀。

　　《方案》指出，總結(jié)完善深圳藥品集團(tuán)采購模式，還持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購改革工作，支持其他省、市加入深圳藥品集團(tuán)采購，實(shí)行跨區(qū)域聯(lián)合采購，以擴(kuò)大藥品集團(tuán)采購的規(guī)模，提升帶量采購的談判議價能力，進(jìn)一步降低藥品采購價格。

　　允許深圳醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行選擇在省第三方藥品電子交易平臺和廣州、深圳藥品采購平臺上采購，通過平臺間的有序競爭，保障藥品供應(yīng)，降低藥品采購費(fèi)用，推進(jìn)公立醫(yī)院藥事服務(wù)模式和醫(yī)療服務(wù)價格改革，切實(shí)減輕市民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　加強(qiáng)對醫(yī)藥服務(wù)的監(jiān)管，重點(diǎn)監(jiān)控門診和住院次均費(fèi)用、醫(yī)療總費(fèi)用、收支結(jié)構(gòu)、大型設(shè)備檢查陽性率，以及檢查檢驗(yàn)、自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材等收費(fèi)占醫(yī)療收入比例等情況，嚴(yán)肅查處不規(guī)范醫(yī)療行為，確保門診和住院次均醫(yī)藥費(fèi)用不超過全國同級同類醫(yī)院平均水平。

　　《方案》提出，將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，以后老百姓的日常門診將以按人頭付費(fèi)為主，因病住院以按病種付費(fèi)為主、按單元付費(fèi)、按床日付費(fèi)為輔的復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

　　在深圳全市各基層醫(yī)療集團(tuán)推進(jìn)與分級診療相結(jié)合的醫(yī)保基金總額管理制度，選擇部分醫(yī)院試點(diǎn)開展按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)，并逐步推廣。

　　到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

　　新醫(yī)保支付方式改革任務(wù)

　　1、實(shí)行總額控制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式

　　加強(qiáng)醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，針對不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。

　　對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按服務(wù)單元付費(fèi)，探索按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；

　　對門診基層醫(yī)療服務(wù)，主要按人頭付費(fèi)；對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

　　探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

　　2、大力推進(jìn)按病種付費(fèi)

　　進(jìn)一步擴(kuò)大按病種付費(fèi)范圍，逐步將日間手術(shù)和符合條件的門診特定病種納入按病種付費(fèi)范圍，可將參保人住院手術(shù)前的門診必需檢查檢驗(yàn)費(fèi)用納入當(dāng)次病種付費(fèi)結(jié)算范圍。

　　結(jié)合本市醫(yī)療消費(fèi)水平、服務(wù)成本、以往醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，科學(xué)合理確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　將病種變異率、重復(fù)住院率、參保人自費(fèi)率、外購藥品、患者滿意度等情況，納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標(biāo)體系，防止出現(xiàn)分解住院、診斷升級、推諉重癥病人、減少醫(yī)療服務(wù)等行為。

　　3、開展按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)試點(diǎn)

　　探索建立按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)體系，2018年，選擇管理水平較強(qiáng)、信息化基礎(chǔ)扎實(shí)的公立醫(yī)院開展住院按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)試點(diǎn)。2019年，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，全市逐步開展按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)。

　　研究建立按疾病診斷相關(guān)分組體系，按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等情況，科學(xué)制定疾病診斷分組，合理確定收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。疾病診斷相關(guān)分組收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保基金和個人付費(fèi)在內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用。

　　4、建立與分級診療相結(jié)合的醫(yī)保基金總額管理制度

　　在各區(qū)（新區(qū)）基層醫(yī)療集團(tuán)全面推廣與分級診療制度相銜接的“總額管理、結(jié)余留用”醫(yī)保基金管理方式改革，總額管理目標(biāo)下的結(jié)余部分由基層醫(yī)療集團(tuán)合理留用，形成正向激勵引導(dǎo)機(jī)制，推動優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動性，促進(jìn)從保治療到保健康醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變。

　　5、完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式

　　依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)鞏固我市醫(yī)保二檔、三檔參保人門診社區(qū)首診制度，實(shí)行按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。對于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費(fèi)。對一些復(fù)雜病例可按項(xiàng)目付費(fèi)。

　　6、強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管

　　全市推廣醫(yī)保智能監(jiān)控工作，2018年底前要覆蓋到所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)全方位監(jiān)控。完善與支付方式相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　　健全醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，對嚴(yán)重違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫停或者取消服務(wù)協(xié)議，追回相應(yīng)的醫(yī)保基金并依法處理。建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。

來源：健識局