發(fā)布日期：2018-03-09

　　目前，隨著技術(shù)發(fā)展和臨床研究數(shù)量的不斷增加，開拓性的細(xì)胞/基因療法變得可獲得，曾經(jīng)威脅生命的疾病，治愈的可能性也越來越大。

　　但細(xì)胞/基因治療產(chǎn)品范圍廣泛且復(fù)雜，因此對(duì)于管理機(jī)構(gòu)的臨床審查來說，也是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。本綜述討論了細(xì)胞治療產(chǎn)品臨床研究的原則，包括臨床試驗(yàn)人群的保護(hù)、藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、劑量評(píng)估、臨床療效、臨床安全性以及風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃。基于這些原則，文章中還討論了嵌合抗原受體T細(xì)胞療法（CAR-T）的臨床研究中的關(guān)鍵點(diǎn)。

　　引言

　　干細(xì)胞治療、免疫細(xì)胞治療和基因編輯技術(shù)的發(fā)展和臨床研究促進(jìn)了細(xì)胞/基因治療產(chǎn)品的開發(fā)，該產(chǎn)品可以提供新的治療策略和方法來治療一些嚴(yán)重和難治性疾病。具體而言，美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)了CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品用于治療血液惡性腫瘤。該批準(zhǔn)標(biāo)志著細(xì)胞/基因治療從潛在概念發(fā)展到實(shí)際的治療方法。類似于CAR-T等療法可以誘導(dǎo)快速持久的臨床反應(yīng)，但由于特定的治療機(jī)制和免疫原性，這種療法也可能伴隨著獨(dú)特的急性毒性反應(yīng)，而且可能是嚴(yán)重甚至致命的。一些早期的臨床經(jīng)驗(yàn)表明：細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）和神經(jīng)毒性是與CAR T細(xì)胞療法相關(guān)的最常見的毒性。病例表明細(xì)胞/基因治療產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)與其他常見藥物的風(fēng)險(xiǎn)不同。因此，細(xì)胞/基因治療產(chǎn)品的臨床研究需要專門的監(jiān)測(cè)和管理。

　　我國細(xì)胞治療產(chǎn)品管理的發(fā)展史

　　1999年，中國食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）頒布了第一部對(duì)生物制品進(jìn)行定義和分類的指導(dǎo)原則是新生物制品的批準(zhǔn)方法。

　　2003年，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了產(chǎn)品的人類細(xì)胞治療產(chǎn)品研究和質(zhì)量控制指南。

　　2007年，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了產(chǎn)品的人類細(xì)胞治療產(chǎn)品研究和質(zhì)量控制藥品注冊(cè)管理辦法（Order No.28）。在2007年的版本中，生物制品分為治療性產(chǎn)品和預(yù)防性產(chǎn)品。

　　2009年至2011年，自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞的臨床應(yīng)用，由國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（NHFPC）進(jìn)行管理。NHFPC隨后發(fā)布了評(píng)估機(jī)構(gòu)名單，并允許干細(xì)胞和免疫細(xì)胞療法作為醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。然而，2015年，衛(wèi)計(jì)委發(fā)文取消第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被允許自行管理這些療法的應(yīng)用。繼2016年魏則西事件后，NHFPC立即暫停所有未經(jīng)批準(zhǔn)的第三種醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用。

　　2017年底，國家藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)審中心正式起草并征求公眾意見，發(fā)布《細(xì)胞治療產(chǎn)品研究與評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）》

　　中國細(xì)胞治療產(chǎn)品的范圍

　　細(xì)胞治療產(chǎn)品研究與評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）：本指導(dǎo)原則所述的細(xì)胞治療產(chǎn)品是指用于治療人的疾病，來源、操作和臨床試驗(yàn)過程符合倫理要求，按照藥品管理相關(guān)法規(guī)進(jìn)行研發(fā)和注冊(cè)申報(bào)的人體來源的活細(xì)胞產(chǎn)品。本指導(dǎo)原則不適用于輸血用的血液成分，已有規(guī)定的、未經(jīng)體外處理的造血干細(xì)胞移植，生殖相關(guān)細(xì)胞，以及由細(xì)胞組成的組織、器官類產(chǎn)品等。

　　風(fēng)險(xiǎn)管理

　　細(xì)胞治療產(chǎn)品的研究和開發(fā)正在迅速發(fā)展，多種細(xì)胞產(chǎn)品的存在以及它們獨(dú)特和復(fù)雜的性質(zhì)，需要針對(duì)每種產(chǎn)品量身定制風(fēng)險(xiǎn)管理策略。

　　患者的風(fēng)險(xiǎn)取決于細(xì)胞治療產(chǎn)品的類型和制造過程。因此，細(xì)胞治療產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)目前的理論知識(shí)、研究以及開發(fā)早期的預(yù)期臨床結(jié)果進(jìn)行充分分析，在整個(gè)產(chǎn)品生命周期中收集和更新安全數(shù)據(jù)以防止?jié)撛陲L(fēng)險(xiǎn)。與產(chǎn)品整體風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的一般因素包括但不限于：細(xì)胞的來源，細(xì)胞的操作程度，細(xì)胞的增殖、分化、遷移能力，細(xì)胞體外暴露于特定培養(yǎng)物質(zhì)時(shí)間、細(xì)胞培養(yǎng)時(shí)間、細(xì)胞存活情況和細(xì)胞代次，非細(xì)胞成分的毒性作用，物理性及化學(xué)性處理或基因修飾/改造對(duì)細(xì)胞特性的改變程度，細(xì)胞和生物活性分子或結(jié)構(gòu)材料組成的組合產(chǎn)品，激活免疫應(yīng)答的能力，免疫識(shí)別的交叉反應(yīng)，使用方式以及對(duì)受者的預(yù)處理，類似產(chǎn)品的經(jīng)驗(yàn)或相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的可用性等。

　　在細(xì)胞治療產(chǎn)品的研發(fā)中，應(yīng)不斷綜合各種風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析評(píng)估，特別是應(yīng)將綜合風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果用于：確定與產(chǎn)品的質(zhì)量和安全性相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素；確定在非臨床和臨床應(yīng)用中所需數(shù)據(jù)的范圍和重點(diǎn)；確定風(fēng)險(xiǎn)最小化措施的過程等。

　　此外，細(xì)胞治療產(chǎn)品中的細(xì)胞來源、獲取和操作過程應(yīng)當(dāng)符合倫理。生產(chǎn)者應(yīng)建立“知情與保密”管理體系，一方面讓供者充分了解細(xì)胞的用途和使用情況，另一方面讓供者的個(gè)人信息得到充分的保護(hù)。對(duì)于制備過程中不合格及臨床試驗(yàn)剩余的細(xì)胞治療產(chǎn)品或供體細(xì)胞，必須采用妥善、合法并符合倫理和生物環(huán)境安全性相關(guān)要求的處理方式。

　　細(xì)胞治療產(chǎn)品的生產(chǎn)者應(yīng)建立產(chǎn)品可追溯的管理體系，以確保產(chǎn)品從供者到受者全過程的可追溯性。需列出供者—產(chǎn)品—受者鏈，或自體產(chǎn)品—受者鏈，需規(guī)范和監(jiān)控生產(chǎn)操作過程，嚴(yán)格防控不同供者樣品（或不同批次樣品）的混淆。

　　細(xì)胞治療產(chǎn)品臨床開發(fā)的注意事項(xiàng)

　　當(dāng)細(xì)胞治療產(chǎn)品進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段時(shí)，應(yīng)遵循《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）的要求。臨床試驗(yàn)的研究內(nèi)容原則上應(yīng)包括臨床安全性評(píng)價(jià)、藥代動(dòng)力學(xué)研究、藥效學(xué)研究、劑量探索研究和確證性臨床試驗(yàn)等。根據(jù)不同細(xì)胞治療產(chǎn)品的產(chǎn)品性質(zhì)，可酌情調(diào)整具體的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

　　鑒于細(xì)胞治療產(chǎn)品特殊的生物學(xué)特性，在臨床試驗(yàn)研究中，需要采取不同于其他藥物的臨床試驗(yàn)整體策略。為了獲得預(yù)期治療效果，細(xì)胞治療產(chǎn)品可能需要通過特定的手術(shù)措施、給藥方法或聯(lián)合治療策略來進(jìn)行給藥。因此，在臨床試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)中應(yīng)一并考慮。此外，細(xì)胞治療產(chǎn)品很多特有的性質(zhì)也會(huì)影響其臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)，包括產(chǎn)品特性、生產(chǎn)特點(diǎn)以及臨床前研究的結(jié)果等。

　　臨床開發(fā)的注意事項(xiàng)應(yīng)包括以下項(xiàng)目：受試者的保護(hù)、藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、劑量探索、臨床有效性、臨床安全性和風(fēng)險(xiǎn)管理方案。

　　受試者的保護(hù)

　　受試者的選擇需要考慮多方面的因素，選擇宗旨是能使研究受試者的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)與潛在獲益經(jīng)過慎重評(píng)估，同時(shí)能實(shí)現(xiàn)研究的科學(xué)目的。

　　在早期臨床試驗(yàn)階段，所預(yù)期的獲益或風(fēng)險(xiǎn)存在很大的不確定性。對(duì)于預(yù)期作用持久或永久以及侵入性給藥等高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)的細(xì)胞治療產(chǎn)品，在試驗(yàn)中應(yīng)選擇預(yù)期治療可能獲益的患者。選擇患者作為受試者時(shí)，應(yīng)充分考慮患者疾病的嚴(yán)重程度和疾病的不同階段以及現(xiàn)有治療手段，如果不能獲得有效的治療，特別是不可治愈性疾病重度致殘和危及生命時(shí)，患者接受細(xì)胞治療臨床研究是合理的。同時(shí)應(yīng)確定并減小受試者可能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　此外，如果患者將來需要通過細(xì)胞、組織或器官移植治療該或其他疾病，異體細(xì)胞治療產(chǎn)品誘導(dǎo)產(chǎn)生的抗體可能會(huì)影響到移植的成功率。

　　受試者選擇可能會(huì)影響臨床試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，應(yīng)盡可能減少風(fēng)險(xiǎn)、提高分析結(jié)果的能力，并增加對(duì)個(gè)體受試者和社會(huì)的獲益。與此同時(shí)，對(duì)受試者可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)和獲益應(yīng)在知情同意書中給予充分表述。

　　藥效學(xué)

　　即使受試的細(xì)胞治療產(chǎn)品的作用機(jī)制尚不清晰，但對(duì)其主要的作用應(yīng)有所了解。在早期臨床試驗(yàn)中，通常其主要目的是評(píng)價(jià)產(chǎn)品的安全性，常見的次要目的則是初步評(píng)估產(chǎn)品有效性，即藥效學(xué)評(píng)價(jià)。評(píng)估指標(biāo)為可能提示潛在有效性的短期效應(yīng)或長期結(jié)局。這些概念驗(yàn)證數(shù)據(jù)可以對(duì)后續(xù)的臨床開發(fā)提供支持。在細(xì)胞治療產(chǎn)品的活性評(píng)估中，可以包括基因表達(dá)、細(xì)胞植入、形態(tài)學(xué)變化和其他生物標(biāo)志物等特殊指標(biāo)，也可以包括免疫功能變化、腫瘤體積改變或各種類型的生理應(yīng)答等更常見的指標(biāo)以及因技術(shù)發(fā)展可以檢測(cè)的指標(biāo)。

　　如果使用細(xì)胞治療產(chǎn)品的目的是糾正功能缺陷或受損的細(xì)胞或組織的生物學(xué)功能，則應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞治療產(chǎn)品功能學(xué)檢測(cè)。如果細(xì)胞治療產(chǎn)品的預(yù)期用途是修復(fù)/免疫調(diào)節(jié)/替換細(xì)胞/組織，并有望能夠終生發(fā)揮功能，則相關(guān)的結(jié)構(gòu)/組織學(xué)檢測(cè)指標(biāo)可作為潛在的藥效學(xué)標(biāo)志物而進(jìn)行檢測(cè)，包括鏡檢、組織學(xué)檢測(cè)、成像技術(shù)或酶活性指標(biāo)檢測(cè)等。當(dāng)細(xì)胞治療產(chǎn)品包含非細(xì)胞成分時(shí)，應(yīng)對(duì)該產(chǎn)品進(jìn)行生物相容性、體內(nèi)降解速率和生物學(xué)功能等進(jìn)行綜合評(píng)估。

　　藥代動(dòng)力學(xué)

　　傳統(tǒng)的藥代動(dòng)力學(xué)研究方法并不適合人的細(xì)胞治療產(chǎn)品的藥代動(dòng)力學(xué)研究。應(yīng)盡可能開展細(xì)胞治療產(chǎn)品的體內(nèi)過程研究。臨床試驗(yàn)中應(yīng)對(duì)研究要求、可能采取的方法及可行性進(jìn)行討論，并注意在細(xì)胞治療產(chǎn)品預(yù)期的活性過程中，重點(diǎn)檢測(cè)細(xì)胞的活力、增殖與分化能力、體內(nèi)的分布/遷移和相關(guān)的生物學(xué)功能。

　　如果需對(duì)細(xì)胞治療產(chǎn)品進(jìn)行多次（重復(fù)）給藥，臨床方案設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮細(xì)胞治療產(chǎn)品在體內(nèi)的預(yù)期存活時(shí)間及相應(yīng)的功能。

　　劑量探索

　　早期臨床試驗(yàn)的目的之一是探索細(xì)胞治療產(chǎn)品的有效劑量范圍。如可能，還應(yīng)確定最大耐受劑量。應(yīng)基于在產(chǎn)品的質(zhì)量控制研究和臨床前研究中所獲得的結(jié)果來確定細(xì)胞治療產(chǎn)品給藥劑量，并充分考慮產(chǎn)品的生物學(xué)效力。

　　與小分子藥物不同，細(xì)胞治療產(chǎn)品的首次人體試驗(yàn)起始劑量一般難以從傳統(tǒng)的非臨床藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)中評(píng)估確定，但其既往臨床使用經(jīng)驗(yàn)（如有）可能有助于合理地確定臨床起始劑量。很多細(xì)胞治療產(chǎn)品會(huì)長期存在于受試者體內(nèi)或作用時(shí)間持久，所以首次人體試驗(yàn)應(yīng)采用單次給藥方案，只有在初步了解產(chǎn)品的毒性和作用持續(xù)時(shí)間之后，才可考慮重復(fù)給藥。

　　細(xì)胞治療產(chǎn)品通常采用半對(duì)數(shù)遞增（100.5倍）的方法來制定劑量遞增方案。給藥劑量增幅的設(shè)定應(yīng)該考慮到臨床前數(shù)據(jù)中與劑量變化有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和活性以及現(xiàn)有的任何臨床數(shù)據(jù)。同時(shí)應(yīng)充分考慮細(xì)胞治療產(chǎn)品特有的安全性風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)定足夠的給藥間隔和隨訪時(shí)間，以觀察急性和亞急性不良事件。

　　盡管細(xì)胞治療產(chǎn)品的給藥劑量可能取決于患者的個(gè)體情況，然而早期臨床試驗(yàn)所提供的劑量探索研究的證據(jù)仍然是確證性臨床試驗(yàn)中給藥劑量確定的重要依據(jù)。

　　臨床有效性

　　通常，臨床有效性的確證性試驗(yàn)應(yīng)在目標(biāo)適應(yīng)癥人群中開展，應(yīng)有足夠樣本量、合理的對(duì)照并選擇具有臨床意義的終點(diǎn)指標(biāo)。同時(shí)，該臨床試驗(yàn)應(yīng)能夠提供可產(chǎn)生預(yù)期治療效果的臨床給藥方案、治療效果的持續(xù)時(shí)間以及在目標(biāo)人群中的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

　　針對(duì)特定適應(yīng)癥的確證性研究應(yīng)符合現(xiàn)有的相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)原則。在研究過程中，如果與上述原則有偏離應(yīng)提供合理的解釋。

　　可以使用以往經(jīng)過驗(yàn)證或普遍認(rèn)可的指標(biāo)作為替代終點(diǎn)，該替代終點(diǎn)應(yīng)具有臨床意義并與治療有效性相關(guān)。如果產(chǎn)品的有效性依賴于該產(chǎn)品需要長期維持輸入細(xì)胞的生物學(xué)活性，臨床試驗(yàn)觀察時(shí)間應(yīng)按照該產(chǎn)品的預(yù)期生物學(xué)活性設(shè)計(jì)，并應(yīng)提供長期的患者隨訪計(jì)劃。

　　臨床安全性

　　細(xì)胞治療產(chǎn)品的安全性監(jiān)測(cè)應(yīng)貫穿于產(chǎn)品研發(fā)全過程。

　　應(yīng)對(duì)非臨床研究中出現(xiàn)的所有安全性問題進(jìn)行分析并提出解決措施，尤其是在缺乏相應(yīng)的動(dòng)物模型進(jìn)行安全性評(píng)估或缺乏同源動(dòng)物模型來預(yù)測(cè)人與動(dòng)物在生理學(xué)存在差異的情況下的安全性評(píng)估。

　　在確定臨床研究方案和患者目標(biāo)人群時(shí)，應(yīng)該將細(xì)胞治療作為一個(gè)整體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如在實(shí)施細(xì)胞治療產(chǎn)品所需的手術(shù)或免疫抑制治療等過程中。

　　早期試驗(yàn)中，其主要目的是評(píng)價(jià)安全性。基于風(fēng)險(xiǎn)考慮，應(yīng)在首例受試者安全性盡可能充分暴露后再逐例入組其他受試者。安全性評(píng)價(jià)的一般性監(jiān)測(cè)通常包括癥狀記錄和常規(guī)的臨床檢查，具體的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目取決于多種因素，如產(chǎn)品的性質(zhì)和作用機(jī)制、研究人群、動(dòng)物研究的結(jié)果和任何相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)。除了針對(duì)預(yù)期和非預(yù)期安全性問題的一般性項(xiàng)目檢查和監(jiān)測(cè)外，還可以針對(duì)細(xì)胞治療產(chǎn)品的特定預(yù)期安全性問題進(jìn)行評(píng)估。如急性或遲發(fā)性輸注反應(yīng)、細(xì)胞因子釋放綜合征、自身免疫反應(yīng)、移植物失功或細(xì)胞治療產(chǎn)品失活、移植物抗宿主反應(yīng)、伴發(fā)惡性疾病、供體傳染性疾病的傳播、病毒重新激活等。申請(qǐng)者應(yīng)該收集臨床試驗(yàn)中的所有不良事件。

　　在細(xì)胞治療產(chǎn)品的確證性臨床試驗(yàn)及上市后階段，除一般的癥狀記錄和常規(guī)的臨床檢查外，還應(yīng)注意一些重要生物學(xué)過程的改變，包括免疫應(yīng)答、免疫原性、感染以及惡性轉(zhuǎn)化等。

　　由于細(xì)胞治療產(chǎn)品的藥理學(xué)活性可能起效緩慢或者延遲，因此，無論受試者是否接受了整個(gè)治療方案，都應(yīng)該持續(xù)監(jiān)測(cè)安全性和藥理學(xué)活性。對(duì)于預(yù)期具有長期活性的產(chǎn)品，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行隨訪以確定治療產(chǎn)品的長期有效性及充分暴露產(chǎn)品相關(guān)的安全性問題。隨訪持續(xù)時(shí)間應(yīng)能提供初步的有效性證據(jù)和該產(chǎn)品的活性持續(xù)時(shí)間，并應(yīng)考慮該產(chǎn)品是否引起遲發(fā)型安全性問題等因素。

　　基于風(fēng)險(xiǎn)考慮，建議開展重復(fù)給藥產(chǎn)品的臨床安全性研究。確定最大安全劑量時(shí)應(yīng)該考慮到重復(fù)給藥的可能性。

　　在細(xì)胞治療產(chǎn)品臨床試驗(yàn)中，不良反應(yīng)的頻率或嚴(yán)重程度存在相當(dāng)大的不確定性，因此，臨床試驗(yàn)方案應(yīng)該包括停止標(biāo)準(zhǔn)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案，并成立獨(dú)立的數(shù)據(jù)和安全監(jiān)察委員會(huì)。

　　風(fēng)險(xiǎn)管理方案

　　在制訂風(fēng)險(xiǎn)管理方案時(shí)，應(yīng)闡述常規(guī)藥物警戒及產(chǎn)品的可追溯性。同時(shí)應(yīng)考慮細(xì)胞治療產(chǎn)品在給藥、個(gè)體化制備、特殊處理（如有效期短暫）或輔助治療中可能帶來的療效和安全性差異。作為風(fēng)險(xiǎn)管理的一部分，應(yīng)制定規(guī)范可行的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

　　細(xì)胞治療產(chǎn)品可能需要特定的長期研究來監(jiān)測(cè)特定的安全性問題，包括失效。應(yīng)對(duì)長期安全性問題，如感染、免疫原性/免疫抑制和惡性轉(zhuǎn)化進(jìn)行評(píng)估。需要有足夠的隨訪時(shí)間以評(píng)價(jià)其安全性。

　　在現(xiàn)階段，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的細(xì)胞治療產(chǎn)品，患者的隨訪時(shí)間應(yīng)足夠長，甚至終身隨訪。隨著對(duì)細(xì)胞治療產(chǎn)品認(rèn)識(shí)的增加，可延長或縮短隨訪間隔時(shí)間。

　　根據(jù)細(xì)胞治療產(chǎn)品的生物學(xué)特性，可能需要開展特定的流行病學(xué)研究

　　CAR-T細(xì)胞治療臨床檢驗(yàn)的注意事項(xiàng)

　　2017年8月30日，諾華宣布FDA正式批準(zhǔn)其突破性CAR-T療法Kymriah （tisagenlecleucel） 上市，曾用名CTL019。用于治療25歲以下的難治復(fù)發(fā)性B細(xì)胞前體急性淋巴性白血病（ALL）患者，定價(jià)47.5萬美元。

　　2017年10月18日，美國FDA宣布批準(zhǔn)了Kite Pharma的CAR-T療法Yescarta（axicabtageneciloleucel）上市，用于治療復(fù)發(fā)/難治性大B細(xì)胞淋巴瘤的成人患者。這是美國FDA批準(zhǔn)的首款針對(duì)特定非霍奇金淋巴瘤的CAR-T細(xì)胞藥物，全球第二款獲批的CAR-T產(chǎn)品。Yescarta的定價(jià)為37.3萬美元。

　　以上獲批的兩款CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品均是以CD19為靶點(diǎn)，獲取患者自身的T細(xì)胞，然后通過編碼抗CD19 CAR的逆轉(zhuǎn)錄病毒或慢病毒載體進(jìn)行體外基因修飾。對(duì)于Kymriah，CAR是通過CD8鉸鏈連接至與4-1BB（CD137）和CD3 zeta融合的跨膜區(qū)域的鼠anti-CD19單鏈可變片段。對(duì)于Yescarta，是CD28鉸鏈連接CD3 zeta共刺激區(qū)域。

　　為了盡量減少風(fēng)險(xiǎn)，CAR-T細(xì)胞治療應(yīng)該主要考慮復(fù)發(fā)或難治性癌癥患者。然而，預(yù)先存在的患者免疫力將影響免疫療法和CAR-T細(xì)胞治療的結(jié)果。最近的一項(xiàng)研究評(píng)估了包括急性淋巴細(xì)胞性白血病（ALL）、慢性淋巴細(xì)胞性白血病（CLL）或者用CD19 CAR治療的非NHL等133名患者。在CAR-T細(xì)胞輸注之前，患者曾接受過四種或以上的抗腫瘤治療方案，中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)（ANC）<500 cells/mm3，具有較高的感染密度。在多中心ZUMA-1一期研究中，經(jīng)歷劑量限制性毒性的患者在CAR-T細(xì)胞輸注第0天具有高水平的炎性狀態(tài)基線（潛在的活性單純皰疹病毒1型）。該病例強(qiáng)調(diào)在淋巴細(xì)胞化療耗竭前應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估患者的免疫狀況，排除不受控制的全身感染患者。與涉及單克隆抗體的免疫療法不同，患者必須具有適當(dāng)?shù)哪[瘤負(fù)荷才能接受CAR-T細(xì)胞治療。具有低腫瘤負(fù)荷的患者具有較低驅(qū)動(dòng)CAR-T細(xì)胞擴(kuò)增和持續(xù)的CD19+抗原刺激，而更高的負(fù)擔(dān)則增加了與CRS或腫瘤溶解癥狀有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，如果患者最近接受了可能影響CAR-T細(xì)胞活性的治療，如皮質(zhì)類固醇治療/低劑量化療/細(xì)胞毒性化療，則也應(yīng)該排除。

　　目前，CAR-T細(xì)胞療法的最佳給藥策略和治療持續(xù)時(shí)間的選擇仍然存在爭議。要么是基于患者體重的單劑量給藥（Kymriah和Yescarta），要么是固定劑量給藥（JCAR017，NCT03310619）。盡管這些產(chǎn)品具有不同的給藥策略，但細(xì)胞總數(shù)大都約為108個(gè)CAR+ 活T細(xì)胞。先前的研究經(jīng)驗(yàn)可能有助于證明臨床起始劑量。在CAR-T細(xì)胞治療ALL患者的1期臨床試驗(yàn)中，作出反應(yīng)的患者的平均細(xì)胞數(shù)為20 CAR + T cells/μL，但經(jīng)歷3-4級(jí)CRS的患者的細(xì)胞數(shù)會(huì)增加至30-40 CAR + T cells/μL。另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高劑量CAR-T細(xì)胞（2·107 CAR+T/kg）會(huì)引起心臟和神經(jīng)毒性，甚至死亡。因此，早期劑量遞增試驗(yàn)不僅應(yīng)避免高劑量水平的危及生命的毒性，而且還減少了低劑量水平的無效安全性受試者。

　　盡管之前臨床試驗(yàn)中的受試者數(shù)量較少，但CAR-T細(xì)胞療法治療血液惡性腫瘤的總體和完全緩解率仍高于歷史對(duì)照。結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)估，客觀緩解率應(yīng)高于其他終末治療方案。CAR-T細(xì)胞治療的療效已被普遍接受，但在先前的臨床試驗(yàn)中，CD19陰性血液惡性腫瘤或CAR-T細(xì)胞丟失的患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。因此，應(yīng)該考慮作為次要終點(diǎn)的無進(jìn)展生存期或反應(yīng)持續(xù)時(shí)間。

　　來自臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)表明CRS和CAR-T細(xì)胞相關(guān)性腦病綜合征（CRES）是CAR-T細(xì)胞治療后觀察到的最常見的毒性。在這些研究中，CAR-T+細(xì)胞殺死腫瘤細(xì)胞的機(jī)制被認(rèn)為是一系列不良反應(yīng)的主要原因。當(dāng)CAR-T+細(xì)胞識(shí)別并殺死靶腫瘤細(xì)胞時(shí)，它們還釋放募集更多免疫細(xì)胞并放大免疫應(yīng)答的細(xì)胞因子和趨化因子。細(xì)胞因子和趨化因子釋放的時(shí)機(jī)以及其他免疫效應(yīng)子的誘導(dǎo)與CRS和神經(jīng)毒性結(jié)果一致。此外，升高濃度的血清白細(xì)胞介素（IL）-6，干擾素-γ，CRP和鐵蛋白都與CRS相關(guān)，因此患者在接受CAR-T細(xì)胞治療的時(shí)候，可能需要使用能夠逆轉(zhuǎn)CRS的皮質(zhì)類固醇和托珠單抗（tocilizumab，抗IL-6R抗體）治療。

　　CAR-T細(xì)胞治療相關(guān)毒性（CARTOX）工作組發(fā)表了評(píng)估和管理毒性的建議。他們建議采用三步法來管理毒性，包括涉及評(píng)估、分級(jí)和治療的CRS、CRES以及噬血細(xì)胞綜合癥。通常情況下，CRS在輸注1-2周內(nèi)發(fā)生，而CRES發(fā)生會(huì)稍微滯后。因此，密切監(jiān)測(cè)，包括評(píng)估臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)至少在輸注后至少7天進(jìn)行。根據(jù)患者表現(xiàn)出的癥狀進(jìn)行CRS和CRES分級(jí)。根據(jù)分級(jí)結(jié)果，患者應(yīng)該立即接受對(duì)癥治療和合適的支持治療，甚至可能需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。由于幾名患者因CRS和敗血癥而死亡，因此應(yīng)將經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療納入CAR-T細(xì)胞治療。在血液癌癥患者中，腫瘤溶解綜合征也需要注意。該綜合征是一種常見的疾病相關(guān)毒性，其中從溶解的腫瘤細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子可以與CAR-T細(xì)胞相互作用以誘導(dǎo)增加CAR-T細(xì)胞療法的不良作用風(fēng)險(xiǎn)。

　　在接受CAR-T細(xì)胞輸注前，接受淋巴細(xì)胞耗竭化療的患者的治療效果要更好，這是因?yàn)槠淠軌蛟鰪?qiáng)CAR-T細(xì)胞的活性，增加幾種穩(wěn)態(tài)細(xì)胞因子和趨化因子的水平。盡管有包括不同劑量的淋巴細(xì)胞耗竭化療的幾項(xiàng)CAR-T細(xì)胞療法臨床試驗(yàn)，但對(duì)于最佳的預(yù)處理化療方案還沒有一致意見。高劑量的淋巴細(xì)胞耗竭化療可在輸注前誘發(fā)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少，并在輸注后加重不良反應(yīng)。而較低劑量的化療可以提供限制毒性臨床療效。例如，使用氟達(dá)拉濱（Flu; 300mg/kg）的化療誘導(dǎo)神經(jīng)毒性但不是嚴(yán)重的心臟毒性。Kymriah的治療方案要求靜脈注射30mg/m2 氟達(dá)拉濱4天和500mg/m2環(huán)磷酰胺（Cy）2天，從開始CAR-T治療之前的第一劑氟達(dá)拉濱開始。Yescarta的治療與Kymriah的Flu / Cy劑量相同，但是需要在CAR-T輸注前的第五天，第四天和第三天給予靜脈內(nèi)給藥。

　　未來發(fā)展方向

　　CAR-T細(xì)胞治療作為一種細(xì)胞/基因療法，標(biāo)志著細(xì)胞/基因治療進(jìn)入實(shí)際應(yīng)用治療階段。 作為一項(xiàng)重大突破技術(shù)，CAR-T為難治性癌癥提供了改善的臨床結(jié)果。但與此同時(shí)，需要注意的是，這種治療方法也為帶來了風(fēng)險(xiǎn)管理挑戰(zhàn)。

　　由于擴(kuò)增失敗，約24％的患者不能接受自體CAR T細(xì)胞治療。因此，細(xì)胞/基因治療需要持續(xù)改進(jìn)免疫學(xué)評(píng)估的制造技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)，從而為讓更多的患者能夠受益于CAR-T細(xì)胞療法。隨著技術(shù)的進(jìn)步，學(xué)術(shù)認(rèn)知的增加以及經(jīng)驗(yàn)的積累，CDE會(huì)逐步改進(jìn)和完善不同類型細(xì)胞治療產(chǎn)品的具體技術(shù)要求。由于可用的細(xì)胞治療產(chǎn)品種類及其潛在的應(yīng)用比較多，每個(gè)臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)都需要進(jìn)行個(gè)例分析評(píng)估。因此，CDE鼓勵(lì)潛在的發(fā)起單位在新療法的開發(fā)項(xiàng)目早期與審查人員會(huì)面。

來源：醫(yī)麥客