發布日期：2018-02-07

　　導讀：閘弄口街道社區衛生服務中心為提高簽約居民滿意度，提升家庭醫生工作效率，增強醫療機構科學管理水平，以家庭醫生需求為導向，聯合互聯網企業共同研發了以簽約、雙向轉診、客服中心、移動App和服務監管為主的智慧社區服務平臺。平臺運行8個月，幫助社區衛生服務中心提高簽約服務質量，加強患者院后管理，形成“簽約+服務”的閉環模式。

　　杭州市江干區閘弄口街道社區衛生服務中心是全國示范社區衛生服務中心，根據深化醫藥衛生體制改革的總體部署和要求，把推進家庭醫生簽約服務作為主要任務，2017年17名家庭醫生完成轄區居民簽約18 748人，占戶籍人口30%。其中十大類重點人群簽約占61%，家庭醫生人均簽約服務1 000余人。隨著簽約服務工作的推進，逐年增加的簽約覆蓋率與家庭醫生數量的增加不匹配，家庭醫生簽約的后續服務任務更加繁重，如果服務不到位，居民的簽約感受度差。

　　為了進一步提高簽約服務滿意度，更好地服務居民，2017年閘弄口社區衛生服務中心與杭州卓健信息科技有限公司聯合研發“智慧社區服務平臺”，集簽約中心、雙向轉診中心、智能客服中心、家庭好醫移動App以及監測管理，實現“簽約+服務”一體化管理，夯實“小病進社區、大病到醫院、康復回社區”的分級診療任務。

　　1    智慧社區服務平臺的建設

　　智慧社區服務平臺總體架構從系統管理和服務角度對業務覆蓋范圍內的過程、環節抽象和建模，以基層業務為驅動，以統一應用為目的，以集中管理為目標，設計滿足監管部門、上級醫院及專科醫生、社區及全科醫生和居民的統一應用要求及業務發展需求相融合的智慧社區服務平臺。智慧社區服務平臺由遠程醫療中心、監管考核中心、簽約中心、雙向轉診中心、客服中心、居民隨訪中心、慢病管理中心、教學中心以及家庭好醫醫生版、居民版App、智能監測終端設備組成（見圖1）。

圖1 智慧社區服務平臺

　　2    簽約中心

　　簽約中心協助家庭醫生快速簽約居民、保證簽約真實性、對簽約居民電子健康檔案自動分類，支持通過PC或移動端簽約。與HIS直連，全科醫生無需多個系統切換工作平臺，一站式解決所有問題；醫保備案：杜絕無效簽約、被簽約等騙簽情況，醫保卡實名備案；簽約服務包自由搭配，社區自己搭配簽約服務包，讓簽約服務更好履約到位；居民簽約建立的健康檔案和其他平臺互聯互通（見圖2）。

圖2 簽約中心流程

　　3    雙向轉診中心

　　雙向轉診是指基層醫院將超出本院診治范圍的患者或在本院確診、治療有困難的患者轉至上級醫院就診；同時，上級醫院將病情得到控制、情況相對穩定的患者轉至下級醫院繼續治療、康復。功能實現。

　　整合診療預約 整合掛號預約、檢驗檢查項目的預約、住院轉診整合檢查預約等。

　　上下級診療信息，互聯互通 HIS與EMR直連，省市醫院接診病人過程可在診間HIS/EMR內調閱病人在基層機構的診療情況、近期用藥情況等。

　　診療信息回傳 社區醫生可實時查看病人在上級醫院的就診狀態（是否已就診，是否住院，是否離院）及就診結果（門診診療結果、處方、住院情況、住院情況等）。

　　轉診智能提醒 系統以短信形式提醒相關人員，使患者、醫護人員可以迅速得到指令以配合流程的繼續運行。核心目的是使醫療機構可以快速響應，從而提高對患者的服務質量。

　　健康信息統一管理 將自行就醫和通過轉診系統上轉的病人統一納入管理，同時可使社區第一時間對病人進行跟蹤隨訪，使轉出醫院隨時了解病人院后康復情況及進行治療方案的評估。

　　4    智能客戶服務中心

　　利用互聯網音視頻、身份識別、一鍵彈屏等技術，實現業務咨詢、業務受理、投訴受理、建議受理等一體化操作，為居民提供健康咨詢、投訴建議、滿意度調查、健康宣教、用藥指導等服務。

　　居民來電自動彈屏和信息識別顯示 患者來電咨詢，自動彈出客服界面，系統根據來電號碼自動識別來電居民的基本資料以及過往就診記錄等，社區客服人員可以第一時間了解患者健康檔案信息，準確解決患者需求；自動識別簽約醫生，一鍵轉接，醫生助理接聽。

電話呼出隨訪 界面點擊一鍵撥號，無需手工按號碼，自動區分本地和外地電話；結合公共衛生服務定制隨訪模版和隨訪方案，滿足不同類型簽約人群的隨訪需求。

　　電話錄音 完成多路對講系統錄音或電話錄音、實時監聽、錄音查詢等功能，高保真原音再現；支持電話無人接聽時，系統可對電話自帶的自動留言進行錄音，且可通過記錄進行查詢及回放；錄音記錄可根據主被叫號碼、日期、時間、通道號等條件進行查詢，方便快捷。

　　知識庫支撐 由社區衛生服務中心專人整理，支持外部數據的導入，易于檢索，分類歸檔，內容豐富，讓客服人員從容應對相關業務咨詢、辦理及處理投訴。

　5    家庭好醫移動平臺

　　家庭好醫App是針對社區家庭醫生簽約+服務需求研發的移動應用，集簽約、轉診、患者管理、隨訪、短信群發、健康宣教為一體，數據對接杭州市26家省市級醫院，實時預約上級專家和普通掛號預約、檢查和檢驗預約、住院預約，為簽約居民提供完善、高效、便捷的精準轉診。通過App，當家庭醫生出診、外出時，患者有轉診需求，隨時隨地一鍵轉診；接收續約提醒、給居民推送健康宣教活動和內容、移動隨訪、隨時查詢團隊通訊錄等，提升工作效率，減輕家庭醫生工作負擔。

　　家庭好醫居民端通過微信小程序實現，提供移動簽約、預約檢查、在線門診、預約上級專家門診、慢病監測與管理和家庭健康管理功能，健康數據可隨時采集，不受患者地理位置限制，為重點人群健康管理提供移動服務平臺。

　　6    監管與考核

　　智慧社區服務平臺輔助實現家庭醫生的考核。對于簽約居民數量和構成比例，智能家庭醫生可統計并隨時查看到簽約居民人數、簽約人口構成比例，可查看簽約居民基層就診比例、健康管理效果（復診率）、上門率、轉診率以及用戶的活躍度等多種統計數據，這些數據將成為考核簽約家庭醫生簽約服務團隊的工作效率的有力憑證（見圖3）。

　　按地區、社區醫院、家庭醫生統計簽約人數、隨訪人數，以及簽約居民的轉診情況、就診情況統計； 統計簽約率、轉診率、基層首診率等不同指標，便于對區域內社區進行考核；根據病種、隨訪指標等對居民人數進行分析，用于衛生機構了解居民健康狀況；對居民持續采集、隨訪的健康數據進行分析，進行健康干預。

圖3 簽約服務指標統計

　　通過智慧社區服務平臺，社區衛生服務中心系統化管理簽約居民，實現雙向轉診、院后隨訪、健康宣教、居家照護等服務，為社區簽約居民探索一個全新的服務模式。通過不斷提高簽約醫生的工作效率，提升服務能力，深化服務內涵，讓簽約居民有獲得感，真正建立以居民為社區衛生服務中心的分級診療服務體系。

來源：中國數字醫學