發布日期：2018-02-05

　　看病難和看病貴是一個世界性的難題，表面上看似乎是因為看病人太多、醫生太少或是藥太貴，實際原因卻是作為醫療服務主要提供方，綜合醫院具有高成本的特性。綜合性醫院為了向所有病人提供全面的醫療服務，通常設置非手術科室20多個、手術科室10多個、診斷相關科室10多個以及住院、科研、體檢、國際醫療部等部門。所有病癥治療集中于一個機構必然導致整個流程的交叉和干擾，出現局部環節擁堵，耗費巨大協調成本，而這些更高的時間成本和費用最終都需要由病患支付。例如診斷化驗環節，由于人數眾多，通常需要預約，半個月左右的化驗時間在現行環境下并不算久，患者需要等待化驗結果才能再次掛號請醫生診治。由此產生看病的間接成本是綜合性醫院看病難、看病貴的根本所在。

　　大多數人認為只有去這些大型醫院才能把病治好，這是很合理的認識。那么問題來了，為什么只有綜合性醫院才能提供這種優質的醫療服務，病患付出了高昂的成本？

　　一、技術、商業模式、價值網絡對于醫療行業的影響

　　產品從簡單、昂貴、稀缺到優質、便宜、可復制的過程，幾乎所有的行業都出現過，醫療行業也不例外。醫療行業的發展必將經歷由高成本向低成本變革的過程。

　　以計算機行業為例，現在幾千元價格就可以獲取一臺配置不錯的計算機。但是在20世紀70年代，在大型計算機剛出現的時候，全球能進行大型計算機設計的工程師不超過1000人，同時這種大型計算機的生產、推廣、操作、維修的成本都非常高。只有保證毛利率在60%以上時，才能勉強抵消公司固有營業費用。而到了80年代末90年代初，隨著微處理器的出現，個人計算機快速取代了大型計算機。同時計算機的設計門檻也大幅下降，這一點體現在喬布斯和他的朋友在車庫就能組裝出電腦，這在十幾年前是不可想象的。

　　在設計門檻下降的同時，相應的商業模式也發生了創新，這個創新領導者就是IBM。在新的商業模式下，IBM實現了低成本、高產出，推動了計算機的普及，最終將當時的行業老大——美國數字設備公司淘汰出局，美國數字設備公司被淘汰的原因更多出于自身，即老舊的商業模式導致高成本生產。在這個過程中，傳統計算機的軟硬件供應商隨著老式計算機被淘汰也一起被淘汰，而個人電腦的的普及又推動了全新的供應體系和價值網絡的興起。

　　一個新產品從產生之初各方面的成本居高不下，到后來發展為低成本和高普及率，這是一個迭代的過程。在這個過程中有三方面的主導因素：一是技術創新，如果沒有微處理器的出現，那么個人計算機在成本和設計上都難以替代大型計算機；二是商業模式創新，如果沒有IBM在商業模式上的創新，那么個人計算機到達普通消費者手中依然是難以實現的；三是整體價值網絡的變革，從供應商到渠道商，到制造商，再到消費者，整個價值網絡都要進行變革以適應產品向價更低、質更優、更普及的方向發展。

　　那么醫療服務如何像個人計算機那樣，通過技術創新、商業模式創新、價值網絡的變革，來降低成本、提高質量呢？當前已經出現了這樣的趨勢：

　　首先是技術創新，技術創新存在于兩個方面，一是臨床路徑指南的制定。目前我國正在做臨床路徑指南。什么叫臨床路徑？簡單來講就是對醫療路徑進行標準化、規范化，使常見病的診斷都有一個固定化流程，減少變異，降低成本和提高質量，最終提高醫生培養及診治效率。二是醫療器械水平的提升。以血透為例，早期的血透設備體積大，血透時需要住院，由專業醫療人員操作管控。隨著技術進步，血透設備實現輕量化和操作簡易化。在香港，血透設備甚至會放在養老院，因為香港的養老院分布在城區，離居民區比較近，方便病人長期血透，整個過程是標準化的，只需對護士進行簡單培訓即可?，F在更先進的技術則是家庭血透機，價格逐漸被普通家庭接受，病患在家就可以進行血透。許多醫療設備正向低價和普及的方向發展。

　　其次是商業模式，以往看病都要去綜合性醫院，耗費大量間接成本，那么現在呢？我們以口腔診所為例，一二線城市的一些小區中都有口腔診所，雖然報銷比例低，但是運作標準化，雖然費用略高一些，但是相比于去綜合性醫院，節約大量的時間成本。醫療的商業模式創新就是從綜合性醫院向?？漆t院轉型，同時完善以家庭醫生為基礎的分級診療，由家庭醫生進行初步診斷，再決定去哪種類型的醫院治療。家庭醫生相比于專家型醫生，專業度要求沒那么高，培養成本較低，他們只需對初步病癥進行篩選，再對病人接下來的診斷流程進行判斷，便于普及基層醫療服務。

　　最后是價值網絡，價值網絡由四部分構成，一是藥品以及醫療器械的供應方，二是醫療服務供給方，三是醫療費用支付方，四是醫療服務使用方。隨著商業模式的變化，價值網絡會發生全新的變化，但是這個變化過程是十分緩慢的。

　　醫療行業由高成本向低成本轉型的三個驅動力已經具備，它們是技術創新、商業模式創新和價值網絡變革。盡管技術創新、商業模式創新確實給醫療行業帶來降低成本的契機，但是看病難看病貴的問題一直難以解決，是什么阻礙了醫療成本降低的進程呢？

　　二、現行醫療支付體系導致看病貴

　　醫療費用支付方式決定了醫療價值網絡與其他價值網絡的差異，醫療是攸關性命的行業，同時也體現著社會公平。醫療費用支付方式包括三者，一是基本醫保，由政府和企業來負擔，在中國，基本醫保占醫療總費用56%；二是自費醫療，中國的占比約為40%；三是商業保險，目前中國的商業保險占比是3.5%，而發達國家的占比在10%以上，未來商業保險比重的提升將是大趨勢。

　　看病難、看病貴問題究其根本就是看病貴的問題。在過去計劃經濟體制下，由于醫療資源有限且無法用價格進行調節，看病貴的問題被看病難所掩蓋?？床≠F根本原因在于醫療支付體系存在問題，具體體現為以下兩個方面：

　　第一，醫療費用主要由醫保支付，實質就是中央計劃體制，這在全球范圍普遍存在。醫保和商保支付的醫療費用不是按真實服務質量來定價的，即便在市場化程度較高的美國也是如此。因為政府和保險機構無法從病患處獲取真實的醫療體驗和評判，無法按照醫療服務的價值來定價。政府和保險公司與患者角色分離，使價格這個最有效的市場調節工具失去了效力，定價環節出現“斷裂”，最終導致無法有效提升醫療行業的效率來滿足人們的需求。

　　第二，醫療費用支付方雖有降低醫療費用的動力，出于前述原因，目前采用以成本為基礎定價。醫療體系按項目付費，醫療服務提供方提供的服務越多，獲得的費用也越多，因此提供更多的服務而不是提高效率成為醫療服務方獲利的主要途徑。即使是美國的商業化機構，如醫療保險機構希望向醫院要求一攬子醫療服務，獲得一個整體打折價格，而綜合性醫院更有能力提供全面的多病種的醫療服務，反而使醫療資源更多地向綜合性醫院傾斜，這樣醫療服務就更多地向成本高昂的綜合醫院傾斜。

　　醫療費用支付方（政府和保險機構）和醫療服務使用方（患者）的分隔模式阻礙了醫療行業的變革和整體市場效率的提升。那么如何解決這個問題呢？

　　三、醫療服務支付和使用主體的合并是重構醫療價值網絡的關鍵

　　按項目付費必然會導致醫院提供越來越多的服務，在實踐中人們探索“按人頭付費”的方式，簡單地講就是給單個患者每年的醫療費用確定一個固定的數目，由患者自由選擇醫療服務，會對優質服務與降低成本產生正向激勵。醫院想要獲利就需要降低自身的醫療成本。但這種方式仍然存在問題，在美國的實踐中，當基層醫療機構提供進一步醫療建議（是留在基層醫療機構還是去更高級醫療機構？是選擇廉價醫療項目還是選擇高價醫療項目？）時容易受到支付方的質疑，最終導致“按人頭付費”的方式的失敗。

　　現在美國探索的一種新模式是“醫療儲蓄賬戶+高起付線保險”，醫療儲蓄賬戶中存有醫療支付資金，該賬戶是免稅的，可用于投資理財并且可長期積累；高起付線保險是指，當醫療費用達到一定數額才能使用醫療保險賬戶進行支付。這種模式下，高起付線之下的費用由醫療儲蓄賬戶支付，高起付線之上由高起付線醫療保險賬戶支付。考慮到選擇基礎醫療機構將更省錢，更有利于醫療儲蓄賬戶長期積累，患者將根據自身需求，更理性地選擇不同價位的醫療服務，這就打通了醫療費用支付和醫療評價的聯系。

　　醫療儲蓄賬戶的另一個作用是有利于讓患者在“保持健康、恢復健康、投資理財”三者間進行合理的資金配置，即當健康時賬戶中的資金將累計，當生病時可以根據實際病癥選擇就醫機構，賬戶中多余的資金可繼續投資理財。

　　未來醫療行業的改革方向是實現真正的市場化，其核心就是將醫療費用的支付方和醫療服務的使用方整合為一體，使醫療定價以服務質量為基礎，而不是根據醫療成本，用市場價格的工具調節醫療服務的供給和需求，提升整體醫療服務體系的效率，實現醫療服務價值體系的重構，通過提供更低價和更優質的服務來滿足人們醫療服務持續增長的需求。

來源：全球醫生組織