發布日期：2017-09-18

身體不舒服，第一選擇不是上醫院，而是到自己熟悉的全科醫生那兒去。這個以前只能是想想的事，對于杭州拱墅區的居民來說變成了現實。

杭州市常住人口63萬，其中，拱墅區戶籍人口34萬，根據杭州市衛計委的要求，拱墅區要實現覆蓋常住人口30%的簽約任務，這個數字達到10萬左右。這也就意味著，在整個拱墅區199個醫生團隊中，人均將承擔700人的簽約任務，任重而道遠。

近日，拱墅區衛計局信息中心主任，拱墅區社區衛生管理服務中心副主任汪志華在杭州全國首屆“家庭醫生簽約服務優秀實踐與經驗推廣學習班”（以下簡稱“學習班”）上講述了拱墅區衛生服務中心的信息化建設與慢性的防控，拱墅區社區衛生服務中心究竟有何秘訣？他們如何做到“小病不出社區”的服務？

“2+8+X“醫養護模式，服務網絡輻射全區

重壓之下無懼色，在拱墅區第一個五年計劃中，就清晰的規劃了拱墅要走的路：2014年開展智慧醫療服務，2015年搭建對接26家平臺的預約就醫系統，2016年建設全科醫生服務支持系統，基于區域衛生信息平臺的雙向轉診系統，以及今年的“健康拱墅”和公共衛生的業務系統融合。據汪志華介紹，五年計劃任務現已基本完成。

目前拱墅區共有8個社區衛生服務中心，其中米市巷社區衛生服務中心被評為“全國百強社區衛生服務中心”，作為國內分級診療的領頭羊，先進的“杭州模式”成為各地紛紛效仿的主要對象，其中拱墅區提出的“2+8+X“的醫養護模式、包括米市巷的“四梁八柱” 全科醫生服務模式，對其余地方的社區衛生服務中心的構建，具有借鑒意義。

“2”：以浙江老年關懷醫院和桃源分院為龍頭，打造融治療、康復、護理、中醫、臨終關懷等一體的老年病特色專科醫院，發揮技術引領、指導和依托作用。

“8”：以8家社區衛生服務中心為基礎、支撐和帶動，46家社區衛生服務站為輻射、補充和支持。

“X”：以各社會資本辦專科、老年康復、護理、中醫醫院等積極融入、協同參與，推行全科醫生和團隊簽約服務，以居家醫療保基本需求、機構醫療滿足失能康復需求、家庭病床和上門服務解決特殊需求。同時，對養老機構實施以社區衛生服務站進駐、開展日間巡診，鼓勵社會資本舉辦醫務室、診所、門診部等，實施購買服務全覆蓋，形成輻射全區的健康養老服務新格局，為有效簽約居民提供高質量的健康服務。

米市巷中心試點引進美國家庭醫生服務模式，探索建立“四梁八柱”全科醫生服務模式。

四梁：全科醫師、全科護士、醫生助理、專科醫生（公衛醫生、中醫醫師）。

八柱：以家庭醫生為主導、以人群健康為目標、以簽約服務為重點、以預約服務為抓手、以循證醫學為標準、以中醫中藥為特色、以信息技術為基礎、以雙向轉診為依托。

據2015年拱墅區衛生計生局披露的數據，社區衛生服務中心已與轄區8672名60歲以上的老人簽約居家養老醫療服務。

在居家養老達到一定成效后，針對慢病患者的數量提升，在目前的簽約服務中，慢病管控成為簽約重點。

“兩個首次”從國家層面提出慢病防治的要求

今年2月國務院發布的《中國慢性病防治中長期規劃》是首次以國務院的名義發布的有關慢性病防治的政策文件，此外，也是首次提出“每個人是自己健康的第一責任人”的概念。

落實分級診療制度，優先將慢性病患者納入家庭醫生簽約服務范圍；提高診療服務質量，建設醫療質量管理與控制信息化平臺，是規劃中提出的其中兩點具體要求。

體現在拱墅區社區服務中心的建設中，就落實到了家庭醫生簽約任務和建立慢病防治實時監控平臺這兩方面的工作上。

在規劃中強調，高血壓管理率、高血壓糖尿病管理率，是家庭醫生要重點關注的群體。據浙江省疾控中心和浙江大學慢性病研究所的調查數據顯示，2007年到2015年，雖然浙江省的慢病防治水平走在全國的前列，但是從數據上看，糖尿病患者數量仍然翻了一倍，從原先的3%左右躍升至7.37%。因此，在落實分級診療時，慢病患者被優先納入家庭醫生簽約的服務的范圍。

面對這么嚴峻防控形勢，杭州在2013年建立了居民健康檔案，健康檔案與醫生工作站關聯，通過瀏覽器實現資源共享，“只要是我們建檔的對象，都可以看糖尿病、高血壓、高血脂、精神管理，都可以在瀏覽器的界面上進行完整管理流程，如隨訪、檢查報告等等。”

四大板塊打造全科醫生支持系統，全區健康信息服務互聯互通

拱墅區的全科醫生服務支持系統由簽約管理、全科視圖、績效管理 、健康拱墅四大版塊構成了線上全科醫生支持系統，專門為家庭醫生簽約服務。

在學習班中，汪志華向大家詳細演示了，全科醫生支持系統的四大板塊內容：

簽約管理主要管理門診病人信息管理，簡單來說是總體的數據顯示，如簽約病人數、隨訪情況的顯示等，“通過用戶角色的分配，醫生登錄進去，會看到我的門診病人、簽約病人、轉診病人，病人的回訪，所有的信息一站式查詢。”

同時在簽約管理板塊，還可以看到就診人群中，哪些是簽約病人，哪些是非簽約是病人，同時針對簽約建檔的病人，可以順便隨訪，完善信息，通過一站式的信息推送，節省醫生時間，最大化的提高工作效率。

全科視圖板塊主要是建檔病人的個體數據顯示，包括其個人基本信息、門診轉診記錄、檢驗記錄等等，在一個界面上面，醫生可以充分的掌握、了解到目前這個病人的所有的健康信息，而為他提供更多的服務。

績效管理則是精細化的數據，包括單位的基礎指標維護和人員的基礎指標維護，共包括拱墅區下轄8個社區衛生服務中心單位的4萬多個指標，在團隊中擔任不同角色的人員通過不同的工號，分配權限進入系統后，可以清楚的看到當前工作量的完成情況和績效情況，實現數據的全透明化。

健康拱墅板塊主要是服務性的板塊，分為公眾版和醫生版，公眾版包括掛號、叫號、報告查詢、健康檔案等常規服務內容，還有簽約和我的家庭醫生版塊，可以直接在平臺簽約，實名注冊后可以線上和醫生進行互動、咨詢等；醫生版主要是簽約查詢和就診統計的功能，要讓醫生“明明白白的知道自己簽了多少人，服務了多少人”，查看任務完成進度，用信息化的手段來幫助醫生能夠盡快的為老百姓服務。

健康拱墅的功能目前還只在拱墅區范圍內使用，暫時還未推廣開來。

據汪志華介紹，按照杭州市衛計委統一的安排，每個社區服務中心，以區為單位，必須將每天的體檢、檢驗、門診數據上傳到健康平臺。第二天社區醫生通過自己的門診工作站打開系統瀏覽，可以看到當前就診對象健康的情況，或者市級醫院的檢查情況，這是拱墅區社區衛生服務中心實現的互聯互通的工作。

2013年10月時候，拱墅區衛生服務中心建了一套B/S架構的業務系統，以區域交換、數據交換平臺為核心，所有的業務系統都在區域交換平臺上運行，目前已運行三十余套系統。

居民數據在這套業務系統中，可以做到互聯互通和共享的，通過這個平臺，不僅是實現了區內所有社區衛生服務中心和社區衛生服務站之間的數據共享，同時與上級單位杭州市，甚至浙江省的平臺也進行了聯通。

“我們的平臺接入了26家省市醫院，可以實現各大醫院的門診預約、專家預約、檢查預約和住院預約，在杭州市衛計委的支持下，杭州市市級醫院的30%專家號向社區傾斜，對社會開放的時間是一周，對社區開放是兩周，非常重視社區工作。”

財政補貼力度大，醫養護一體化簽約服務費用減免

拱墅區居民在辦理醫養護一體化簽約服務后，可在轄區內8個社區衛生服務中心享受的基本醫療服務包括：

全科預約診療服務。簽約醫生優先為簽約居民開展全科預約診療服務，簡化就醫流程，減少簽約居民在醫院內排隊候診時間；以最短的時間看最好的醫生。

優先轉診服務。根據簽約居民的具體病情需要，針對性的進行轉診或預約上級合作醫院對應專科的具體專家，并進行轉診后跟蹤隨訪。簽約居民用藥需求基本滿足。

家庭病床服務。根據醫保相關規定，簽約醫生為長期臥床、術后康復等簽約病人開展家庭病床服務，醫療費用納入醫保報銷。

健康咨詢服務。簽約醫生會主動告知簽約居民聯系電話，為簽約居民提供免費的健康咨詢。

根據杭州市的相關政策，醫養護簽約經費規定為120塊錢/人次，比例為市級經費給予25%，區財政65%，個人承擔10%。因此，醫養護一體化簽約服務費個人承擔部分12元。

不僅是個人的簽約費用予以財政補貼，對于家庭醫生的激勵更是直接而明顯的，據杭州市衛生計生委正處級衛生計生監察專員何煒在學習班中的介紹，目前政策支持的目的是讓所有的醫養護簽約服務帶來的相關經費能夠覆蓋績效額度，直接獎勵到相應的機構和簽約醫生團隊，人均120塊錢簽約服務經費，70%用來激勵簽約醫生團隊。

同時，調整物價配套方案，家庭醫生的建床和巡診、出診費用均得到提高，建床費由每床10元調整到每床80元，巡診費用為40元/次，副高以上醫務人員出診為60元/每次。

政策的支持和財政的補貼帶來的直接效應是醫生收入的提高，根據何煒透露的數字，整個杭州簽約服務開展以來，1000人的醫生團隊，平均每人可增加7萬/年的收入，這一數字顯然是具有誘惑力的。

來源：動脈網（微信號 vcbeat）