發布日期：2017-08-21

手術是唯一可能治愈結直腸癌的手段，也是結直腸癌治療的核心。微創技術作為當代外科主流，在結直腸癌領域也有相當的應用。

腹腔鏡結直腸癌根治術已被認可為結直腸癌手術的常規術式。大量回顧性研究與COLOR、COLOR II等大型多中心隨機對照臨床試驗均顯示，腹腔鏡手術不僅能夠達到腫瘤根治，同時減少手術創傷，促進術后康復。然而，腹腔鏡手術操作難度較大，學習周期長，要求手術醫師經驗豐富，制約著腹腔鏡手術的規范化推廣與質量提升。此外，隨著微創理念的進步，微創手術已不滿足于體表“小切口”，而是進一步追求“由表及里”地減少創傷，在確保根治的前提下盡可能行保肛手術，并更好地保留神經，保護腹盆腔臟器功能。這些都為腹腔鏡手術帶來了巨大的挑戰。

隨著手術機器人技術的應用，機器人結直腸癌根治術以其操作精確穩定，學習簡便，容易上手等特點，正逐步取代普通腹腔鏡，有望引領結直腸癌手術的新潮流。

手術機器人的發展歷程

最早的手術機器人可以追溯到1992年推出的ROBODOC骨科手術機器人系統。1994年推出的AESOP機器人則以一條機械臂替代助手持握鏡頭，為腹腔鏡手術提供更為穩定的視野。真正意義上的通用“手術機器人”開始于1996年推出的ZEUS系統。

ZEUS系統在AESOP系統的基礎上增加了2條7自由度機械臂用于手術操作，全面替代了主刀醫師的雙手。同時，ZEUS系統將手術操作平臺與醫師控制平臺分開，借助主從遙控技術，使遠程手術成為可能。著名的“Lindbergh”遠程膽囊切除手術就是ZEUS機器人手術系統里程碑式的臨床應用。

隨后，2000年推出的達芬奇系統在ZEUS系統的基礎上進行了大量改進，引入了三維視野技術，并增添了第3條機械臂，使機器人在動作的準確性和穩定性方面有了極大的提高，更能一定程度上代替一助的作用。目前在手術機器人領域，達芬奇系統處于壟斷地位。

達芬奇機器人的技術特點

達芬奇機器人的技術優勢在于更為精準的手術操作：三維擬真視野和高清放大圖像有利于精準識別；鏡頭運動由主刀醫師控制，視野調整更為便捷；仿真機械臂可在7個方向540°自由活動，特別是機械臂頭端的萬向關節設計，靈活性甚至超過了醫師的雙手；計算機系統則智能地濾除術者動作中的不自主顫動，確保操作的穩定性。

這些技術優勢使得機器人即使在狹小的空間內也能精確迅速地進行操作，即便對腹腔鏡手術較為困難的縫合打結也不在話下，特別是在臟器間隙、盆底等部位，其便捷程度甚至超過了開放手術。有研究顯示[1]，達芬奇機器人可以顯著減少實際手術操作時間（34%～46%），降低操作失誤率（44%～66%），減少不必要的組織損傷，真正實現“由表及里”的微創手術。

也因此，達芬奇系統學習曲線的平臺期約在20臺手術，顯著早于普通腹腔鏡手術，其簡便易學也為推廣提供了相當的助力。

達芬奇機器人的應用現狀

目前，手術機器人在國外已得到了較為廣泛的應用：截至2017年6月底，全球達芬奇機器人裝機總量已達4023臺；僅2016年當年，全球達芬奇機器人手術總量即超過70萬例，同比2015年全球增長15%。

而在我國，機器人手術尚處起步，但發展迅速：截至2017年6月底，我國大陸已裝機65臺，僅2016年即新增裝機19臺，增幅47.5%；2016年全年機器人手術總量17979例，其中結直腸癌手術已1857例，占全部機器人手術10.3%，相較2015年增長達52.7%。

鑒于機器人手術的技術特點，達芬奇機器人目前多用于直腸/乙狀結腸癌根治術，包括腹會陰聯合切除術（APR），肛提肌外腹會陰聯合直腸癌切除術（ELAPE），低位/前切除術（AR/LAR），經括約肌間的直腸癌切除術（ISR），拖出切除吻合術等，效果良好。

多項薈萃分析[2-4]結果均顯示：機器人手術顯著降低中轉開腹率，減少術中出血，加快術后胃腸道功能恢復，保護排尿功能和性功能；部分研究還顯示，機器人手術能夠降低環周切緣陽性率和術后并發癥發生率。在長期結局方面[5,6]，機器人和開腹手術、腹腔鏡手術在局部復發、無病生存和總生存方面并無顯著差異。

相較直腸/乙狀結腸癌根治術，機器人在右半結腸癌根治術中的開展較少，其主要原因在于達芬奇機器人的機械臂活動范圍較局限，而右半結腸癌根治術的解剖和淋巴結清掃范圍較大，為機器人的應用帶來了較多困難。然而隨著設備的更新和手術技術的發展，部分臨床中心也總結出了適合機器人的右半結腸癌根治術式。相關報道也顯示，機器人右半結腸癌根治術同樣能夠減少創傷，促進術后恢復。

肝轉移在結直腸癌病程中十分常見，也是影響結直腸癌預后的主要因素。

腸肝同步切除一直是結直腸癌手術的熱點與難點。機器人同樣是腸肝同步切除的可選手術方式。就肝臟腫瘤而言，機器人手術已較為成熟。有研究顯示，機器人手術與傳統腹腔鏡手術的并發癥相仿，較開腹手術顯著減少，而長期生存方面三者無顯著差異。然而對于腸癌肝轉移同期切除，目前的研究報道很少，其安全性和有效性尚待進一步驗證。

機器人手術的經驗分享

撰寫共識

復旦大學附屬中山醫院結直腸癌中心是全國開展機器人手術較早的單位，2010年至2017年6月底總計已開展機器人結直腸癌根治術超1300例，2016年全年即開展376例，占同期全國機器人結直腸癌手術量的20%。2015年，中山醫院結直腸癌中心更是牽頭制定了世界首部《機器人結直腸癌手術專家共識》，填補了該領域空白，有力地促進了機器人的推廣與手術操作的規范化。

技術創新

1、復旦大學附屬中山醫院結直腸外科注重技術創新，在國內外率先開展機器人經腹會陰聯合切除術（APR），2013年至2017年6月累計開展200余例。開展的隨機對照臨床試驗顯示，機器人APR手術在保證腫瘤根治的同時，較傳統腹腔鏡手術顯著減少了術中出血（100 ml 對130 ml，P<0.001），加快了術后胃腸功能恢復（首次排氣時間：1.0天 vs. 2.0天，P<0.001），保護了盆腔自主神經功能（首次自主排尿時間：2.0天對3.0天，P<0.001），降低術后并發癥發生率（10.4% 對18.8%，P=0.027）。該術式在2015年美國微創外科周/SLS年會大會發言，2017年ESMO大會壁報討論，并在中日韓大腸癌學術研討會等國際會議上得到廣泛關注，被納入《機器人結直腸癌手術專家共識》。

2、在低位保肛手術方面，中山醫院在國內率先開展機器人拖出切除吻合術，經肛門直接拖出腫瘤標本行直視下切除，不僅確保切緣陰性，同時消除了腹部切口，減少了切口感染、切口疝等并發癥，兼顧美觀。2013年至2017年4月累計開展47例：無感染及排尿排便功能障礙發生；術后吻合口漏發生3例（6.4%），其中2例（4.3%）保守治療好轉；平均術后住院時間9天；隨訪近2年未見復發轉移。

3、  中山醫院結直腸外科還將機器人手術與圍手術期“快通道”管理相結合，借助機器人保護胃腸道功能的優勢，聯合圍手術期口服營養支持、控制補液、術后促進胃腸動力恢復、早期下床活動等方式，顯著減少了術后住院時間（5.0天對6.0天，P<0.001），提高了效率。

4、在多臟器聯合切除方面，中山醫院結直腸外科同樣走在世界前列，聯合肝外科開展機器人同步腸肝切除手術，2013年至2017年6月累計開展60例，較傳統開腹手術可顯著減少術中出血（99 ml對205 ml, P<0.001），加快術后胃腸功能恢復（首次排氣時間：2.6天對3.9天，P<0.001），減少住院時間（8天對10天，P<0.001）。在此基礎上，2014年3月，中山醫院結直腸外科聯合肝外科、胸外科完成了世界首例機器人直腸癌肝、肺轉移同步切除術，在機器人多臟器聯合切除領域進行了成功的探索。

機器人手術的發展方向

盡管手術機器人系統已推出十余年，其技術優勢尚待進一步挖掘。以單孔手術為例：普通腹腔鏡操作困難，很大程度上由于左-右反手操作，而機器人手術則可以通過軟件系統的特殊設計避免這一問題；同時，機械臂也可以通過類似胃/腸鏡的彎曲可動設計，擴大手術范圍，從而使單孔手術和普通手術在操作上接近乃至相同；目前已有相應的機器人單孔設備推出。此外，機器人還可以安裝各種新型設備，如顯微攝像頭、光譜分析、熒光成像等[7]，從而獲得某些“特異功能”，如術中組織病理分析，辨認深部血管淋巴結等。我們應當認識到，機器人并非一成不變，而是一項開放性的平臺，通過與其它技術強強聯合，能夠發揮更大的作用。

機器人手術的優勢基本為外科學界認同。然而，其推廣的主要難點在于其較高的費用。達芬奇機器人目前處于壟斷地位，其設備與耗材全部依賴進口，不僅設備價格達千萬元，耗材價格也居高不下。此外，達芬奇機器人每年均需常規檢測維護，也是一筆不容忽視的開支。2017年Silva-Velazco J等[8]報道的一項回顧性研究顯示，機器人直腸癌手術的直接手術費用顯著高于腹腔鏡和開腹手術，約為1.3倍，以機器人設備和耗材費用為主。為了解決這一問題，2017年復旦大學附屬中山醫院聯合3家醫療器械生產企業共同籌備建設上海市結直腸腫瘤微創工程技術研究中心，研究適合中國人群的微創手術技術，并研發具有自主知識產權的國產手術機器人、腹腔鏡及其它微創設備器械，力圖打破國外產品壟斷，降低價格，從而促進機器人手術的推廣，使更多患者能夠享受到機器人、腹腔鏡等微創手術帶來的獲益。

許劍民教授

自誕生以來，機器人手術設備不斷進步，手術理念與技術也不斷更新，在結直腸癌領域蓬勃發展。隨著國產機器人設備的研發與應用，機器人手術必將得到廣泛開展，引領外科手術的新潮流。

來源：中國醫學論壇報今日腫瘤（微信號 CMToncology）