發布日期：2017-05-24
0.前言
醫療器械風險管理的目的就是將醫療器械產品的風險控制在可接受水平，是保障產品安全、有效的重要措施[1]。2014 年6 月1 日實施的《醫療器械監督管理條例》（國務院令第650 號）再次將醫療器械產品風險管理提到了重要的位置。從注冊申請的審評情況來看，對醫療器械產品風險管理認識模糊、資源不足、方法不當、流于形式等現象還普遍存在。本文通過對醫療器械生產企業風險管理誤區分析的基礎上，探討從技術審評角度進一步推進風險管理意識和風險管理實效的思路及方法。
1.風險管理誤區1.1 產品只要達到注冊標準（現為技術要求）就能滿足風險管理的要求
生產企業對風險管理認識模糊，僅僅停留在只要產品能夠滿足注冊標準（現為技術要求）即可，不需要進行風險分析及風險控制，更談不上生產和生產后的信息反饋。實際審評時發現申請注冊的企業對風險管理的本質并不理解，僅把其作為滿足產品注冊標準要求的管理程序，大多數企業在產品注冊時提供的注冊產品風險管理報告都是參照雷同的模板或別的產品稍加修改而成，只是一種形式文件，注冊產品的風險管理形同虛設。
1.2 風險管理只是產品注冊的一個環節
任何醫療器械在其整個生命周期內的設計、研發、臨床、制造、銷售、安裝、使用與維護乃至報廢的各個環節，都會以一定的概率發生故障并帶來風險，因此，風險管理始終貫穿于醫療器械整個壽命周期的全過程。YY/T0316-2008（等同采用ISO13485-2003）要求在整個產品實現過程中不僅要考慮設計過程中的風險，而且必須將采購、生產過程中產生的風險及生產后的信息全部納入到風險管理中去，最終將風險管理融入并成為企業質量管理體系不可缺少的一部分。
注冊審評時發現大多數生產企業認為風險管理就是進行風險分析，僅僅是產品注冊時的一個重要環節；或者只管上市前的風險；有個別企業甚至不知醫療器械產品的壽命周期的含義。在提供的風險管理報告中缺乏生產及生產信息后尤其是上市后風險控制措施，缺少產品制造過程中所產生的風險分析及控制措施，很少按照YY/T0316的要求來保存風險管理文檔，與產品質量體系管理脫節。同時對于實施某個具體風險控制后能否引發新的風險認識不足，有將剩余風險全部推給使用者的傾向。這種狀況與呂大雷[2] 等對生產企業風險管理的調查結論很相似。
1.3 風險管理不需要全員參與
擬定風險管理計劃、確立管理目標、分配資源、劃分職責等風險管理的項目內容與質量管理體系管理很相似，同樣需要企業全體員工的共同參與。盡管許多企業經過多年風險管理實踐已經意識到風險管理需要全員參與，但在風險管理的具體實踐中并沒有付諸實施，主要表現還是由研發技術人員以及品質管理人員進行的“風險分析”而不是全員參與的“風險管理”[3]。殊不知在進行完設計研制過程中的風險分析、風險控制及措施驗證后，并不表明產品風險已經消除，反而需要投入更多的精力和時間進行產品風險管理。應充分考慮到生產工藝、生產環境、使用環境、目標客戶群及顧客反饋、相關的法律法規要求等諸多方面的影響因素，并將這些作為風險管理持續改進管理循環的輸入。
另外一個突出問題是，許多企業在風險管理小組成員中缺少臨床方面相關人員的參與，而臨床醫生對于醫療器械的安全性和有效性是最有發言權的。醫療器械是涉及機電工程、臨床醫學等多門學科的一門邊緣學科，需要研發工程師、臨床工程師和臨床醫生的密切配合，即所謂產、學、研的緊密結合，才能有效地將新技術轉化為新產
品[4]。國外的醫療器械生產企業聘請大批臨床醫生作顧問，在研發之前都會聽取臨床醫生的意見，在保證產品的安全性和有效性的基礎上不斷創新，甚至更為人性化。而國內企業普遍的做法是只要哪種產品銷路好，就先仿制注冊，有個別企業連產品的原理及性能都沒有搞清楚，更談不上產品的風險管理了。
1.4 不知如何進行風險管理
許多企業不知道該如何開展全面而有效的風險管理活動。雖然絕大多數企業注冊時提供的風險管理報告基本包含風險分析、風險評價、風險控制、全部剩余風險的可接受評價、風險管理報告、生產和生產后信息等六個部分，但真正滿足風險管理活動要求的并不多。如缺少風險管理計劃；缺少風險管理過程的文檔及記錄；不了解且不會使用風險分析工具；對危害發生的概率、危害程度及可接受準則定性不恰當；剩余風險的評價和控制不完整；缺少風險控制措施實施及驗證記錄；生產和生產后信息的收集與整理責任不明晰等。很多企業風險管理的結果就是在產品注冊時準備了一份不完整的風險管理報告，遠沒有達到醫療器械產品的風險管理要求。
2.產生風險管理問題的原因分析2.1 風險意識薄弱、重視程度不夠
只有建立起風險管理意識并將其貫穿于整個醫療器械產品實現的全過程中，才能使醫療器械的風險管理真正發揮作用。作為風險管理責任主體的生產企業過分重視產品的上市和效益，不愿意將過多的人力和物力投入到預防性、不產生直接效益的風險管理活動中。甚至認為風險管理僅僅是產品注冊時的一個程序，只要提供合格的風險管理報告就可以滿足產品注冊的要求。所以出現具有相同模板的風險管理報告、尋人代筆寫風險管理報告的現象是必然的。更深層次的原因是，即使生產企業的產品產生了風險，所引發的責任或者損失也是可以接受的。換句話說，對于生產企業而言，注冊產品的風險管理不符合要求或者在用產品產生風險時的機會成本較低。
2.2 專業人員缺少、管理能力不強
醫療器械產品涉及物理（聲、光、電、磁）、化學、機械、材料學等基礎科學，有源產品更是各學科的交叉和綜合應用。風險管理專業人員不僅應該具有與制造產品相適應的、涉及生產技術、機電、物理、光學和計算機等許多學科知識和經驗，而且還必須理解乃至掌握風險管理知識。比如不僅要了解產品工作原理、作用機理、性能參數、預期用途及使用功能等，還要能夠應用各種風險分析工具對產品在各個環節可能產生的危害及發生的概率進行評定。更為重要的是需要和研發人員一道，對可能產生的風險采取控制措施及驗證其有效性，并判定是否有新的風險產生，是否需要采取進一步的控制措施降低。最后還需要對剩余風險進行風險再次評估，根據判定準則來確定剩余風險和收益相比較能否接受。
目前的大學課程中很少涉及風險管理理論知識，因此風險管理專業人才緊缺，既懂醫療器械的構造、生產和使用，又熟知風險管理的人才更是鳳毛麟角。風險管理專業人員經過培訓后或者必須具備相關產品的經驗后才能勝任，這無疑增加了企業管理成本。另外，多數風險管理培訓偏重理論，與產品實際差距較大，培訓效果不明顯。所以大多數生產企業處于心有余而力不足和不愿意做較多投入的兩難境地。
由于風險管理活動不是全員參與，所以生產企業各部門之間的權責關系也不明確。企業研發、采購、生產、質管、銷售各部門之間對風險管理缺乏有效溝通，風險管理信息的通道受阻，也就談不上風險管理的實際效果。
2.3 風險責任不清、只顧前不顧后
許多生產企業認為只要生產出符合產品技術要求的合格產品并提供給客戶就算完成任務了，至于后面產生的風險責任與其關系不大。
有專家指出，醫療器械生產企業是產品安全的第一責任人，是風險管理的主體和風險最小化的實施者。生產企業應該從產品設計開始風險管理活動，和質量管理一樣貫穿從概念開始，包含產品設計和開發、生產、銷售、使用和淘汰的整個產品壽命周期。實際情況是大多數企業并沒有在市場前設計和生產階段開展有效的風險管理、控制風險，通過上市后不良事件監測控制剩余風險的能力更無從談起。國家藥品不良反應監測中心不良事件的報告來自生產企業的報告不足10%，其中原因除了國內對上市后的醫療器械產品監管體系不完善、醫療機構或用戶風險管理意識薄弱、風險管理工作未到位以外，更主要的還是考慮到產品的銷路及企業的聲譽。
3.提高生產企業風險管理水平對策正如前所述，盡管生產企業風險管理實效的客觀因素很多，但最根本的原因還是生產企業的決策者認為無論是在產品注冊階段不符合風險管理要求，或者在用產品產生風險時的機會成本都比較低，以至于醫療器械產品風險管理的重視程度不夠，而且缺少風險管理專業人員。
3.1 提高產品注冊門檻，引導企業樹立正確的風險管理理念
提高生產企業風險管理認識水平是實施有效的風險管理的基本保證。首先需要改變的是生產企業僅把風險管理作為注冊產品的實施程序，甚至就是一份風險管理報告的不正確風險管理理念。在技術審評時，組織與產品相關的技術專家和臨床專家，在對企業提供文字資料的基礎上，了解并判斷企業對注冊產品風險管理的深度及實際效
果。如審核提供風險管理文件是否完整，是否制定有風險管理計劃，風險分析記錄、風險評價記錄、風險控制記錄、綜合剩余風險評價記錄、風險管理報告、生產和生產后信息的管理各文檔是否完整；對安全有效要求清單的判斷是否正確、依據是否準確；風險管理小組成員是否全面，職責是否明確，能否反映全員參與；風險的危害程
度、發生的概率等級確定是否合適，可接受準則是否與注冊產品相適應；對危害分析是否到位、列舉是否全面、控制措施是否可行、提供的證據是否有效；有無新的風險產生、對剩余風險評價及處理是否得當，是否將大部分剩余風險都交由使用者承擔；是否確定生產及生產后信息的管理相應的責任部門、制度的完善程度等。詢問參加審評的企業技術人員、質管人員，尤其是生產企業決策者對注冊產品風險管理是否重視、各部門之間的交流是否暢通、分工是否明確、配合的密切程度等。對于風險管理存在缺陷的，提出建議并限期整改，而問題比較嚴重的不能通過審評。
3.2 加強生產、市場監管，督促企業重視生產及生產后的風險管理
新版國家《醫療器械監督管理條例》對產品注冊與生產場地許可次序進行了調整，從必須先辦理生產許可后注冊產品轉為可先注冊再辦理生產許可。這對于緩解中小企業的融資、專注于產品研發、創新非常有利的同時，生產監管的復雜性及難度有所增加。只有通過加強生產過程監管和上市后的市場監管，才能讓生產企業不僅抓好
注冊產品研發階段的風險管理，同樣對生產過程和售后階段的風險管理給予更多的重視和實施。
生產過程中的制造設備、生產工藝、場地環境、人員等也是危害產生的來源。盡管這些危害可以在設計和開發階段進行識別，但更重要的是在生產或生產后階段制定過程控制程序文件。通過生產企業現場核查，評估生產的信息，如不合格品率、返工率、廢品率和其他的質量數據，和現有的風險管理輸出比較，以確認風險控制的充分性和完整性。
現場核查企業生產后信息收集及處理系統，對產品售后信息、類似器械的信息中與安全性有關的問題進行評價，如是否有一個或多個風險可接受的程度已經發生改變、初始評定是否失效、在適當階段是否進行再次評審、是否采取了相應的控制措施、評價及驗證結果是否記入了風險管理文檔等。考查企業不良事件監測情況，對售后產品的跟蹤及產品使用信息的收集，有無發現新的風險并加以消除。
加強醫療器械市場監督，汲取國外醫療器械管理經驗，加大醫療器械不良事件的責任追究及處罰力度，制定醫療器械相關的法律或法規，將醫療器械的不良事件納入法制管理的范疇，加大醫療器械企業違規成本，才能促使企業重視和實施有效的風險管理。
3.3 制定指南、實施培訓、培養人才，指導企業實施注冊產品全過程風險管理
國家總局制定并頒布的一系列《產品注冊技術審查指導原則》對醫療器械的注冊審評起到了良好的指導作用，因此，建議管理部門組織制定不同門類醫療器械風險管理指南以及不同門類醫療器械使用指南，為生產企業、醫療機構及用戶提供操作性強的風險管理手冊，例如“CT 風險管理手冊”和“X 光機風險管理手冊”等。
應根據醫療器械的分類分別進行宣傳培訓，提高培訓效果。內容可包括相應類別的法規要求和標準要求，以及指南性文件的貫徹，使生產企業及其他方面人員樹立全壽命周期風險管理的理念。同時為企業相關人員提供掌握風險管理方法和交流經驗的平臺。
提高風險管理實效的關鍵還是具有一批風險管理知識及經驗的專業技術人才。除對生產企業技術人員加強針對性的風險管理培訓外，還應在理工科類大學中設立風險管理專業，培養具備基本醫療器械基礎知識的風險管理人才；在醫療器械行業建立并實施風險管理從業資格認證制度，提高從業門檻和待遇，進而激發專業技術人員從事風險管理工作的積極性。
4.結語完善的醫療器械產品風險管理是實現我國醫療器械行業的快速健康發展不可缺的重要組成部分。只有消除生產企業對風險管理的模糊認識，增強其重要責任，發揮其受益者的作用，才能使醫療器械的風險管理取得實質性進展。提高醫療器械產品上市前及上市后的風險管理門檻，加大生產企業的風險管理不到位的機會成本，進而提高生產企業對風險管理的重視程度和投入力度。同時通過制定指南、加強培訓及培養人才等方式逐步解決生產企業在風險管理方面的難題，對推進生產企業的風險管理工作才能起到應有的推動作用。
來源：德大咨詢
