腰椎穿刺對于許多神經系統疾病的診斷都十分有幫助。然而，基于觸診的傳統腰穿技術具有一定的失敗率，特別是在肥胖患者中，這增加了患者的不適感和焦慮感。對于此類患者，臨床上有時會通過透視下引導腰椎穿刺來解決，但X線下的透視會帶來額外的成本以及輻射，并且通常不能在短時間內完成。而超聲輔助下的腰椎穿刺已有幾十年的歷史，相比之下，便攜式的超聲儀器可以在床旁使用，掌握這門技術可以為臨床醫生帶來不少方便。 

如何完成超聲輔助腰穿？

 基礎須知

 首先需要在這里明確一下“超聲引導”和“超聲輔助”的區別。“引導”指的是通過實時影像，觀察鞘內空間的進針通道。相應的，“輔助”的技術則更為簡單，通過成像技術來確定進針的位置，估計進針深度，并做出標記。

 在實際操作中，建議使用低頻（2～5 MHz）帶曲度的探頭。雖然分辨率較低，但比起其他探頭可以探查到更深的位置。掃描時，囑患者擺出常規的腰椎穿刺體位即可。

 圖1  便攜式床旁超聲機，用于在腰椎穿刺之前標記進針位置

 尋找椎間隙水平

 將超聲探頭放置于腰部區域的皮膚上，平行于身體中線。隨后緩慢地在中線兩側內外移動，直至看到椎板。圖2為旁正中視窗，椎板顯示為駝峰樣隆起，后方伴聲影。向足側移動探頭，檢查者可以看到代表骶骨的水平線；向頭側移動探頭，計數隆起的個數，直到探頭中點到達L3～L4腰椎間隙水平。此時在探頭兩側的皮膚做出標記，并繪制出兩點之間的連線。

 圖2-A  旁正中位縱向視窗時探頭在皮膚上的位置

 圖2-B  超聲波束方向圖示

 圖2-C  該視窗下所見的超聲圖像，AC：前復合體，包括后縱韌帶和椎體；L：脊椎椎板；PC：后復合體，包括黃韌帶和硬膜；SC：椎管

 圖2-D  對應于超聲圖像解剖結構的圖示

深度測量

在找到椎間水平之后，可以使用相同的視窗來測量從皮膚到后復合體的深度（圖2）。

尋找中線

此時將探頭旋轉90度，并向中線方向移動。探頭向頭側和足側反復緩慢移動，尋找垂直的駝峰樣高回聲伴后方聲影，即為棘突（圖3）。這時在探頭中點的兩側分別用筆作出標記并連線，以確定中線位置。

圖3-A  橫向視窗時探頭在皮膚上的位置 

圖3-B  超聲波束方向圖示 

圖3-C 該視窗下所見的超聲圖像，AC：前復合體，包括后縱韌帶和椎體；AP：關節突；IS：椎間韌帶；PC：后復合體，包括黃韌帶和硬膜；SC：椎管 

圖3-D  對應于超聲圖像解剖結構的圖示 

進行腰椎穿刺 

按照正常腰穿步驟進行消毒鋪巾，以超聲輔助確認的兩條線的交點作為進針點，進行常規穿刺（圖4）。 

圖4  以兩條線交點作為進針位置 

超聲輔助腰穿的臨床證據 

使用床旁超聲輔助提高腰穿的成功率具有良好的證據基礎。最近的一項大型薈萃分析納入了14項研究的1334例患者，其中5項研究評估了腰椎穿刺，9項對硬膜外導管插入術進行了評估。超聲的應用降低了穿刺失敗的風險，風險比為0.21（p <0.001），需治數（number needed to treat）為16。此外，進針次數、進針位置重定位、創傷性操作（腦脊液紅細胞計數升高）的情況也得到了顯著減少。 

目前已發表的對超聲輔助腰穿進行評估的研究中，有一個限制是在實操中難以實現雙盲。不過，有一項巧妙的研究通過使用紫外線墨水（僅在紫外光下可見）克服了這一點。該研究首先使用超聲輔助對患者進行標記，然后使用觸診定位，隨后在雙盲方案中將這些患者隨機分為兩組進行穿刺。研究結果顯示，使用超聲確實顯著降低了操作失敗的數量。 

在學習難度方面，超聲輔助腰穿很容易掌握。這個證據來自一項觀察性研究，研究中的兩名急診科醫生是這項操作的新手。在入組患者之前，只允許這兩名醫生進行10次操作實踐，在隨后的操作中，他們同樣可以可靠且快速地完成腰椎穿刺定位的高質量超聲圖像。 

即使超聲輔助腰穿并非在每一種情況下都需要使用，但經常需要腰椎穿刺的神經科醫生定將從這門技術中收益。超聲輔助腰穿有助于在穿刺定位更困難的患者中提高操作成功率，從而有效增加患者的舒適度，減輕焦慮感。  

醫脈通編譯自：Williams S, Khalil M, Weerasinghe A, et al. How to do it: bedside ultrasound to assist lumbar puncture.[J]. Practical neurology, 2016. 

來源：醫脈通