發布日期：2016-08-03
朱恒鵬 1969年生，山東萊蕪人?，F任中國社會科學院經濟研究所微觀經濟研究室主任、公共政策研究中心主任。
我們探討醫療服務模式的創新和走向，其實離不開當下經濟社會轉型的大背景。晚清重臣李鴻章曾評價，當時的中國正經歷“三千年未有之變局”，今天，中國社會仍然處于劇烈變動之中：歐美國家用了近三百年時間完成經濟增長過程，我們只用了三十五年完成，歐美國家四代人實現思想轉型，我們要用一代人完成，其中不可避免會出現很多觀念的沖突，各方矛盾頻發。
如果從這個角度來看，中國醫療服務體系的問題，就不僅僅是一個專業領域的小事，還涉及到更大的社會轉型背景。
1、為什么我們對醫療行業越來越不滿？
改革開放以后，隨著我們的經濟飛速發展，人們吃飽穿暖后，開始有了新的需求。我們會發現80、90后和70、60后、50后的觀念有很大的差異，當然80后是開始變化的一代人，90后的變化更加明顯。比如說，90后這一代人普遍沒有挨餓的恐懼，而此前的中國人，最根深蒂固的想法就是不要挨餓； 50、60、70后們對“鐵飯碗”極度看重，而90后卻有更多個性化的追求。
近些年，人們對醫療行業的不滿意，其實也是不同觀念之間的碰撞?，F在，醫療行業的主導人群還是80前的幾代人，50、60、70后作為院長、醫生，開始和病人的觀念發生沖突，尤其在某些醫療服務上，80后、90后已經開始成為主要的需求群體。比如說婦產，70前的這一代人，對于生孩子的要求，就是母子平安，當時的村醫、衛生院醫生，用簡單的消毒技術就大大降低了孕產婦死亡率，產婦和家屬都感恩戴德；但對90后來說，母子平安只是最基本的要求，他們還要求隱私，要求無痛，要求擇期——這些是老一輩的醫生很難理解的。
這種觀念沖突導致的供需矛盾，不僅可以解釋今天醫療市場上的很多問題，在社會治理方面也有所體現。我們好多政府領導，還是典型的70、60前的思維。他們希望用長者無微不至的關懷，規劃出非常好的服務體系，既能提供滿意的服務也不浪費社會資源，既讓你少花錢也不讓你跑得太遠。事實上，這種規劃思想和現在年輕人的需求格格不入，90后很清楚，服務靠安排是安排不好的。
2、“互聯網+ ”與社會治理轉型
除了觀念的變遷，互聯網的興起也對傳統社會治理模式沖擊很大。有人認為互聯化會帶來巨大變革，也有人認為互聯網不過是技術的進步，只是提高了效率。在我看來，互聯網的作用要分兩面看——對美國、歐洲（尤其是英國），僅僅是效率的提高，但對中國來說，互聯網的影響是顛覆性的。
為什么？這里不能講太細，只是簡單點一下。無論是1949年以前的三千年，還是1949年以后、“互聯網+”出現之前的六十年，中國社會一直是以層級制和等級制為特征的：政府高高在上，每個人都隸屬于某個單位，或者每個人都隸屬于一個社區，比如村莊或者家族。直到今天，中國主要的社會構建模式，仍然是“政府——單位——個人”這種形式。就拿醫生來說，政府還是通過管醫院來管醫生：衛生部關于執業醫師管理的條例就規定，醫生只有依附于單位才能行醫。
而互聯網的興起，為發展平等的社會網絡提供了可能。這里提一下微信，它對中國的意義絕對是革命性的，徹底顛覆了人們獲取信息的方式。過去，政府公開信息要通過《人民日報》、中央人民廣播電視臺；如果是內部消息，政府先傳達給單位，單位再傳達給個人。但是今天，還有幾個人看《人民日報》？還有幾個人看《新聞聯播》？就算是體制內的同志，內部傳遞消息或者討論的時候，也往往會通過微信群或者朋友圈。和中央電視臺、甚至微博“大V”高高在上的姿態不同，朋友圈里的你我是平等互動的，這是一種新型的社會網絡。
在成熟的市場經濟國家，就算沒有互聯網，也會自然發展出這種網絡；不過，我們國家的市場經濟還不完善，這一進程原本非常緩慢，而微信等互聯化平臺出現以后，速度則大大加快，觀念和社會治理模式所受到的沖擊是非常大的。我們的政府應該已經意識到這一點，但是對此還沒有充分準備。這一點也不奇怪，因為我們從來沒有經歷過個體自由獨立、探索社會團體自治的階段。
3、風停了，豬怎么辦？
再回到醫療行業，回顧03年到13年，那是公立醫院發展的黃金十年。老百姓收入高速增長，消費觀念迅速轉型：人們吃飽了、穿暖了、開上車了，如果沒有一個健康的身體，這一切都白搭，所以醫療需求開始急劇釋放，醫療發展形勢良好。這段時間公立醫院的收入增速都是20%、30%、50%，甚至有些醫院一兩年可以翻一番；就算是完全不懂醫的人去當院長，也不會干得差——俗話說，趕上風口，豬都會飛。
但現在，風向開始轉了。一方面，如前所述，隨著經濟發展，消費結構轉型，我們對質量要求的變化超過了醫療服務的轉型速度，導致醫患矛盾頻發。另一方面，從經濟上來看，我國經濟收入增速猛烈下滑，的確有進入中等收入陷阱的風險，公立醫院的“黃金時代”一去不復返?！度嗣袢請蟆芬渤姓J，這次經濟增速下滑不是短期的，是長期的。這個過程中，政府要求各地醫療費用增幅不能再超過10%；新醫改也以控制費用、降低藥價為目標，醫院收入的增速也開始快速下降。三明醫改費了九牛二虎之力降低醫療費用，其實福建的其他地區，以及其他省份大部分地區，13年以后醫療費用增速都在下降，而且下降的趨勢也差不多。
我個人對醫療行業未來一段時間的發展方向有幾個判斷：
第一，治療疑難雜癥的醫院需要高端人力資本支持，會出現市場集中，用行政手段無法規劃出這樣的醫院。原因很簡單，硬件設施短期內就能解決，建一個三甲醫院最快兩年就能完成，但是和三甲醫院匹配的醫生，可能十年都培養不出來。比如一個優秀的、能從事高難度手術的腦外科大夫，培養周期很長，且需要醫生本身有天賦。此外，醫學是經驗科學，疑難雜癥的出現概率極低，只有人口集中的大城市，醫生才能積累經驗、提高治療水平，才能留住專家坐診。
第二，一些標準化、技術含量不高的普通醫療服務可以分散化處理。比如原來上海的地段醫院能很好地完成該地段居民的基本醫療需求，包括生產，但地段醫院改為社區衛生服務中心后卻不允許接生了。其實現在發達國家好多婦產科大夫開診所，一個婦產科大夫帶一個護士接生幾百上千個孩子，怎么我們就規定社區中心不能接生了呢？
第三，從我的調研經驗來看，新建的獨立大型醫院，不管是公立還是民營，基本都沒有發展機會。近五年新建的大型醫院，我沒見到一個發展起來的，基本都走向了破產，要么賴銀行帳，要么找政府要，靠自身力量幾乎不可能。
第四，未來公立醫院會陷入大面積的虧損，對民營醫院的打壓很可能會加劇。我們公立醫院規模巨大，藥品、醫療器械和耗材以及人工成本的增速非常高，現在醫院收入增速大幅下降，成本增速卻減不下來。17年以后我們會看到醫院的收入急劇下滑，因為醫保已經開始透支；收入增速下滑，但成本增速不下滑，醫院就會陷入大面積的虧損。但對于公立醫院，即使過剩，政府還是得花錢維持它的運轉；而民營醫院要么降低成本，要么關門歇業，指望國家財政支持是不現實的，甚至政府還可能打壓民營醫院，因為它和公立醫院搶飯吃。這個在我看來恐怕是往回走，不是出路。
4、分級診療如何可能？
最后再來談談我們醫改的核心目標——實現分級診療。說實話，分級診療提了這么多年，政府想了各種各樣的手段，效果都很微弱，那么未來，分級診療怎么實現？我們可能還得先理清一些基本的問題。
我們現在把醫院分成一、二、三級，其實醫療機構之間不應該是高級和低級的關系，分級診療也不應該是給醫院分級別，而是形成一個分工協作體系。醫療服務的譜系非常豐富，除了真刀實槍地治療病人，有些病其實不需要治療就可以自愈，而有些病依然是絕癥，除了治療，可以提供的服務還包括安慰和護理，讓患者有尊嚴。面對這些豐富多元的需求，政府很難通過規劃予以滿足。
我希望，大家可以接受一個理念，醫療服務，尤其是新的醫療服務形態，是規劃不出來的。舉個例子，新醫改一直將“強基層”作為重要目標，但我家附近的衛生站開了四次關了四次，道理很簡單，早上我上班離開了社區，大夫上班了，下午我下班回到社區，大夫也下班了。領導的想法是，每個社區都要有醫療服務站，方便大家就醫，可事實上有和沒有有什么區別呢？所有的這些規定其實在經濟學上都個名詞，叫“致命的自負”。政府真的不需要管那么多事，更不要代替市場做選擇。我一直認為，嚴格要求醫生的資質、控制醫生的數量底線以后，不妨放開醫生，讓醫生去探索，也放開資本，讓資本去探索。
政府往往擔心資本有逐利性，但其實逐利性人人皆有，并不可怕。投資者想賺錢，大學教授想要優渥的環境，醫生要求工資達到社會平均工資的三到五倍，也是在逐利——醫生可以逐利，為什么資本就不可以逐利呢？更何況，君子愛財取之有道，并不是想賺錢，就會坑蒙拐騙。舉例而言，同仁堂也是營利性的醫藥機構，之所以數百年不衰，恰恰是明白賺錢和行醫之間有一個平衡。
最后把我經常愛說的這句話獻給大家。學會抬頭看路比扎扎實實干更重要，不是把手上的事情做好就可以了，而是要抬頭看看什么事情最值得去做。對于中國醫療市場，我個人的看法是，新型服務模式的創新還是有前景的。
來源：中國社科院公共政策研究中心 貝殼社
