發(fā)布日期：2016-08-02
近期，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）通過(guò)了對(duì)Absorb GT1生物可吸收血管支架（BVS）系統(tǒng)的審批。這使得筆者開(kāi)始思考一個(gè)現(xiàn)代化的醫(yī)療問(wèn)題——進(jìn)步與安全性之間的張力。擁抱新事物并堅(jiān)持嘗試是一種冒險(xiǎn)行為。介入心臟病學(xué)家總因其開(kāi)拓精神而聞名，而這些開(kāi)拓者也必須承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)甚至?xí)冻龃鷥r(jià)。我們?cè)试S新裝置有改進(jìn)的余地，因?yàn)樾卵b置的迭代多是有益的。整體而言，最新一代的藥物涂層支架（DES）優(yōu)于前代產(chǎn)品。 但是更新的不一定是更好的，例如美國(guó)心律協(xié)會(huì)曾接受的植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）導(dǎo)線（美敦力的Sprint Fidelis），就給患者帶來(lái)了災(zāi)難性的后果。
我們需要新型支架嗎？
大多數(shù)介入心臟病學(xué)家認(rèn)為現(xiàn)行DES表現(xiàn)良好。當(dāng)然，金屬支架部位的新生動(dòng)脈粥樣硬化問(wèn)題會(huì)繼續(xù)影響PCI的長(zhǎng)期結(jié)局，但植入標(biāo)準(zhǔn)DES的患者中僅有不到1/500會(huì)發(fā)生晚期支架血栓，這對(duì)于任何一種新型支架來(lái)說(shuō)都是一項(xiàng)艱巨的挑戰(zhàn)——無(wú)論是可吸收支架還是其他支架。
生物可吸收支架的獲批在醫(yī)生和患者中引起了很大轟動(dòng)，《華爾街日?qǐng)?bào)》報(bào)道了美國(guó)第一例BVS植入，患者與其醫(yī)生都被這種新技術(shù)的潛在獲益所吸引。當(dāng)然，整個(gè)故事中我們必須認(rèn)清一個(gè)關(guān)鍵詞——潛在。
在深入研究真實(shí)的BVS證據(jù)之前，我們先來(lái)回顧下穩(wěn)定性冠心病患者應(yīng)用支架進(jìn)行治療的案例。故事略短，最高質(zhì)量的證據(jù)顯示這種情況下PCI并沒(méi)有減少心梗或死亡的可能性；直到3年時(shí)，治療仍沒(méi)有體現(xiàn)出緩解心絞痛的優(yōu)勢(shì)。
BVS vs DES的證據(jù)
ABSORB III：BVS的獲批取決于這一大型研究。該多中心隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)2000余例穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛患者植入了BVS（n=1322）或標(biāo)準(zhǔn)DES（n=686）。主要終點(diǎn)是1年時(shí)靶病變失敗率，即心源性死亡、靶血管梗阻或缺血導(dǎo)致的靶病變血運(yùn)重建。試驗(yàn)只納入了有相對(duì)穩(wěn)定癥狀及簡(jiǎn)單冠脈病變的患者。結(jié)果BVS組的靶病變失敗率略高于DES組（7.8% vs 6.1%），這1.7%的增量落在了非劣效性的95%置信區(qū)間內(nèi)（−0.5~ 3.9, P=0.007）。BVS組與DES組的支架血栓發(fā)生率分別為1.5%與0.7%。作者們認(rèn)為本研究不足以說(shuō)明支架血栓這類(lèi)低頻事件的發(fā)生情況，但其他數(shù)據(jù)集中可見(jiàn)亞急性支架方面的數(shù)據(jù)（0.9 vs 0.1, P=0.04）。
柳葉刀meta分析：德國(guó)與日本研究者執(zhí)行的一項(xiàng)meta分析（6項(xiàng)試驗(yàn)，n=3738）發(fā)現(xiàn)DES與BVS患者的靶病變失敗率、血運(yùn)重建與死亡發(fā)生率相似。最令人擔(dān)憂的觀察結(jié)果是支架血栓風(fēng)險(xiǎn)近乎翻倍，亞急性支架血栓增至三倍（OR 3.11; 95% CI 1.24–7.82, P=0.02）。
系統(tǒng)性綜述與meta分析：來(lái)自美迪斯達(dá)心血管研究網(wǎng)絡(luò)的研究者在不同BVS適應(yīng)證患者中進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述，納入了注冊(cè)研究與回顧性研究，共涉及10500余例患者（BVS 8351，DES 2159）。與柳葉刀meta分析相似，BVS致使支架血栓風(fēng)險(xiǎn)翻倍（OR 2.06; 95% CI 1.07–3.98）。
真實(shí)世界中的BVS
ISAR-ABSORB注冊(cè)研究：來(lái)自慕尼黑的醫(yī)生研究了419例植入BVS的患者。12個(gè)月時(shí)，受試者的死亡、心梗或靶病變失敗率為13.1%。明確的支架血栓發(fā)生率為2.6%，幾乎是臨床試驗(yàn)中的2倍。作者們認(rèn)為還需要更長(zhǎng)隨訪及更大規(guī)模的研究來(lái)明確這些裝置在臨床實(shí)踐中的作用。
德國(guó)/瑞士注冊(cè)研究：在2家德國(guó)和2家瑞士醫(yī)院中，1305例患者植入了1870個(gè)BVS。研究者發(fā)現(xiàn)42例患者發(fā)生了支架血栓，其中40例為ACS或猝死患者。30天與12個(gè)月時(shí)的支架血栓發(fā)生率為1.8%與3%。
評(píng)論
BVS支持者列舉了這種新型裝置的潛在獲益，例如可吸收支架能夠減少支架部位的新血管形成，使動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常，這些事都可改善臨床預(yù)后。動(dòng)物模型提示36個(gè)月時(shí)支架可完全被吸收。但問(wèn)題在于目前沒(méi)有隨訪達(dá)1年以上的臨床數(shù)據(jù)。盡管如此，BVS還是在2011年通過(guò)了審批。支持者們還表示，這只是第一代支架，因此可能還有很大的改進(jìn)空間。
筆者認(rèn)為BVS令人擔(dān)憂的原因有很多。首先是已公開(kāi)的證據(jù)，筆者所看到的各項(xiàng)研究均提示BVS并發(fā)癥數(shù)量明顯較高，例如心肌梗死。其次是支架血栓的問(wèn)題，市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)、治療樂(lè)觀主義與心臟病學(xué)家的開(kāi)拓精神促使人們忽視了支架血栓的問(wèn)題。這或許會(huì)使慢性病患者的心臟受到急性損傷。你可以認(rèn)為筆者言過(guò)其詞，但德國(guó)/瑞典注冊(cè)研究的作者認(rèn)為支架血栓是一種惡性疾病。
第二個(gè)問(wèn)題是BVS的手術(shù)過(guò)程更加復(fù)雜，患者與病變選擇是關(guān)鍵——這也同樣適用于臨床試驗(yàn)的入選標(biāo)準(zhǔn)。第三個(gè)問(wèn)題是成本，現(xiàn)在新型裝置與藥物都必須通過(guò)經(jīng)濟(jì)有效性這一考驗(yàn)，BVS的定價(jià)高于DES，且手術(shù)也更加復(fù)雜。
最后是對(duì)美國(guó)裝置審批的質(zhì)疑：筆者不敢確定FDA的決定是正確的。FDA咨詢委員會(huì)對(duì)BVS予以了高度評(píng)價(jià)，但是鑒于現(xiàn)有數(shù)據(jù)沒(méi)有提示BVS的優(yōu)越性，所以筆者無(wú)法理解他們?yōu)槭裁慈绱藰?lè)觀。
醫(yī)脈通編譯自：Dissolving Coronary Stents: The Fog of Hype. Medscape. July 21, 2016
來(lái)源：醫(yī)脈通編譯
